侧前方入路与后方椎间孔入路在治疗下胸椎结核的效果及对并发症的影响

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　　 【摘要】 目的：探究側前方入路与后方椎间孔入路在治疗下胸椎结核的效果及对并发症的影响。方法：选取2013年2月-2018年12月本院脊柱骨科收治的下胸椎结核患者60例，依据手术入路方式不同分为两组，研究组40例，对照组20例。对照组采用侧前方入路方式，研究组采用后方椎间孔入路，观察两组手术前后脊椎损伤等级、Cobb角改善情况、临床疗效及术后并发症。结果：两组手术前Frankel分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组术后Frankel分级优于对照组（P<0.05）;研究组手术后Cobb角小于对照组（P<0.05），研究组Cobb角改善率高于对照组（P<0.05）。研究组总有效率为100%，高于对照组的85.0%（P<0.05）。研究组并发症发生率为7.5%，与对照组的20.0%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：骨科下胸椎结核采用后方椎间孔入路的疗效确切，可显著降低并发症发生率，改善脊柱损伤情况，值得在临床中推广及深层次研究。
　　 【关键词】 侧前方入路 后方椎间孔入路 下胸椎结核 并发症
　　 Effect of Lateral Anterior Approach and Posterior Transforaminal Approach in the Treatment of Lower Thoracic Tuberculosis and Its Impact on Complications/JIANG Xiongjian， FU Chaohua. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-069
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of lateral anterior approach and posterior transforaminal approach in the treatment of lower thoracic tuberculosis and its impact on complications. Method： From February 2013 to December 2018， 60 patients with lower thoracic tuberculosis admitted to the department of spinal orthopedics in our hospital were selected and divided into two groups according to different surgical approaches， 40 patients in the study group and 20 patients in the control group. The control group adopted the lateral anterior approach and the study group adopted the posterior transforaminal approach， the preoperative and postoperative spinal injury grade， Cobb Angle improvement， clinical efficacy and postoperative complications of two groups were observed. Result： There was no significant difference in Frankel grading between two groups before operation （P>0.05）. The Frankel grading in the study group after operation was better than that in the control group （P<0.05）. The Cobb angle in the study group after operation was less than that in the control group （P<0.05）， the improvement rate of Cobb angle in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. The total effective rate in the study group was 100%， which was higher than 85.0% in the control group （P<0.05）. The incidence rate of complications in the study group was 7.5%， the control group was 20.0%， there was no significant difference between two groups （P>0.05）. Conclusion： The curative effect of the posterior transforaminal approach of the lower thoracic tuberculosis is obvious， which can significantly reduce the incidence of complications and improve the spinal injury of patients. It is worthy of promotion and deep research in the clinic. 　　 [Key words] Lateral anterior approach Posterior transforaminal approach Lower thoracic tuberculosis Complications
　　 First-author’s address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529030， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.016
　　 在骨科中脊柱结核为肺结核的体外体现，且于骨、关节结核病变中最为常见，因此临床中发病率较高。该病基础性治疗为规范合理的给予强有力的抗结核药，如利福平、异烟肼等，而在此基础上外科手术治疗为该病治疗的有效手段，更是胸腰椎结核治疗的重要环节[1]。伴随着结核杆菌的耐药性增加及部分患者感染后免疫机能降低，而肺结核病情进展后会增加脊柱结核的发病率，因此探讨合理有效的治疗方式为骨科专家关注的重点。在脊柱结核的成年患病人群中，胸椎为该病发作的第二大部位，其发病率仅次于腰椎结核[2]。而胸椎结核极易引发神经功能性障碍及胸椎后凸畸形等，病情严重者甚至会截瘫，因此风险性较高，患者预后较差。相关临床研究报道，手术不同入路方式治疗胸椎结核的疗效存在差异[3]。因此本研究对侧前路与后方经椎间孔入路在治疗下胸椎结核的效果及对并发症的影响详加探究，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2013年2月-2018年12月本院骨科收治的下胸椎结核患者60例。纳入标准：（1）均符合《临床诊疗指南·结核病学分册》中有关脊柱结核（下胸椎结核）的诊断标准[4];（2）CT、MRI符合结核影像学表现或病理学检查明确为结核感染;（3）均无手术及麻醉类禁忌证;（4）病灶仅累及单一椎体或累及多椎体时仅单椎体存在明显性骨质破坏;（5）胸椎后凸畸形明显与神经功能性障碍，需行手术治疗。排除标准：（1）合并活动性结核;（2）多椎体存在明显骨质损伤或破坏;（3）其他严重脊柱损伤。依据手术入路方式不同分为两组，研究组40例，对照组20例。该研究已经伦理学委员会批准
　　1.2 方法 两组患者均行常规性抗结核治疗，即临床抗结核四联疗法，并行护肝治疗，待2～5周患者临床症状改善后行手术治疗。
　　1.2.1 对照组 待病情稳定后，采用侧前方入路方式进行手术，手术方案如下：全麻后，取侧卧位，并预先标记其手术切口范围，沿侧前方作弧形切口，并以胸椎病变节段为手术中心，切口长度以病变节段上下两个椎体为宜。逐层切开，从肋横突关节和肋椎关节做关节离断，切除肋骨，结扎节段血管，于术野中暴露椎间盘、前外侧椎管、病变节段及椎间盘外侧;探查椎管后，并行减压，牵拉肋间神经后，并切除硬脊膜外的结核肉芽，于术野中暴露硬脊膜前方及侧面位置，彻底清除术侧椎体病灶、对侧病灶、椎旁脓肿及坏死的椎间盘等，并行椎体椎管前方及侧方减压。后于局部用药异烟肼及链霉素等;待患者椎体病灶彻底清除及有效的椎管减压后行椎体椎间植骨、钢板内固定及矫正等，以此修复好椎体病变节段的上下侧骨面，撑开固定棒后测量椎体间隙高度，后依据椎间缺损大小行植骨。放置双J引流管后逐层关闭，并行缝合。术后持续行抗结核四联疗法，并定期复查，如若期间出现不良反应等，则给予针对性处理。
　　1.2.2 研究组 采用后方经椎间孔入路的方式，具体手术方案如下：局麻后采用俯卧位，预先标记切口范围，沿脊柱后方的中正线作一纵向切口，中心点为胸椎病变节段，切口长度以病变胸椎上下两椎体为宜。术野中暴露胸椎椎板、关节突间关节、部分肋骨及关节横突等。若操作空间不足，可切除部分椎弓根。固定C-臂透视仪器后，植入椎弓根螺钉于胸椎病变节段上、下的正常椎体，于病变较轻一侧植入曲度适当的内固定棒，行临时固定;切除术侧椎管侧壁的肋骨横突及部分关节突、椎弓根及二分之一外侧椎板;上位椎体椎板患侧切除及下关节突切除，病椎上关节突减压，保护肋间神经，在侧方椎间孔向椎间隙及上下椎体病变组织清除。探查椎管后，减压，切除硬脊膜外的结核肉芽，于术野中暴露硬脊膜前方及侧面位置，因椎板半侧及椎弓根的切除，于暴露的术野中充分显露半侧椎管，后彻底清除术侧椎体病灶、对侧病灶、椎旁脓肿及坏死的椎间盘等，并行椎体椎管前方及侧方减压。清创后反复行生理盐水、过氧化氢及碘伏冲洗，局部用药異烟肼及链霉素等;待椎体病灶彻底清除及有效的椎管减压后行椎体椎间植骨、螺钉固定及矫正等，放置双J引流管后逐层关闭，并行缝合。术后持续行抗结核四联疗法，并定期复查，如若期间出现不良反应等，则给予针对性处理。
　　1.3 观察指标与评定标准
　　1.3.1 两组手术前后脊髓损伤情况比较 采用中文版Frankel脊髓损伤分级方法将脊髓损伤情况分为5级，A级为平面及以下深浅感觉及肌肉运动能力完全丧失;B级：损伤平面以下仅存有部分感觉如骶区感觉，但肌肉的运动能力完全丧失;C级：平面及以下仅存有部分肌肉运动能力，但能力有限;D级：损伤平面及以下肌肉的功能性不完全，行走时需扶拐;E级：肌肉运动、深浅感觉以及大小便的功能性良好，存在病理性反射[5]。
　　1.3.2 两组手术前后Cobb角改善率比较 手术前后并进行随访，采用X射线拍片或CT等方式计算Cobb角，后计算改善率，改善率=改善例数/总例数。
　　1.3.3 两组治疗效果比较 显效：临床症状等均明显缓解，且日常生活及工作未造成影响，并且Cobb角缩小幅度≥30%;有效：部分症状缓解，但活动时会伴有轻微腰痛，但对日常生活及工作产生的影响较小，且Cobb角缩小幅度为15%～29%;无效：症状无改善迹象甚至加重[6]。总有效=显效+有效。
　　1.3.4 比对两组术后并发症 统计两组术后并发症发生情况。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 研究组男26例，女14例;年龄22～65岁，平均（43.5±3.4）岁;病程5～19个月，平均（11.9±1.5）个月;病灶累及胸椎：T9～1011例，T10～1115例，T11～1214例。对照组男15例，女5例;年龄23～64岁，平均（43.6±2.6）岁;病程7～18个月，平均（12.5±1.5）个月;病灶累及胸椎：T9～106例，T10～119例，T11～125例。两组性别比例、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组手术前后脊髓损伤情况比较 两组手术前Frankel分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组术后Frankel分级优于对照组（P<0.05），见表1。
　　2.3 两组手术前后Cobb角情况比较 研究组手术后Cobb角小于对照组（P<0.05），Cobb角改善率高于对照组（P<0.05），见表2。
　　2.4 两组临床疗效比较 研究组总有效率为100%，高于对照组的85.0%（字2=4.750，P=0.029），见表3。
　　2.5 两组术后并发症发生情况比较 研究组并发症发生率为7.5%，对照组为20.0%，两组比较差异无统计学意义（字2=1.546，P=0.214），见表4。
　　3 讨论
　　 胸椎结核为脊柱结核的第二大发病部位，其在临床中发病率较高，且风险性较大，因此治疗难度也较大。当前临床治疗胸椎结核主要在基础抗结核疗法的技术上采用手术方式，以此缓解临床症状，改善脊柱后凸畸形，提升临床治疗效果。随着医学技术的创新及发展，临床手术治疗也发生日新月异的变化，就脊柱手术而言，入路方式的不同，手术治疗的效果也不尽相似，相关临床研究表明在开放式手术中入路方式的不同，产生的并发症情况、患者术后恢复时间等也不同[7-8]。本研究胸椎结核疾病而言，主要采用非传统的侧前路，后路有限地清除病灶，但在临床中其入路方式的不同会导致临床效果有所差异[9-10]。相关临床研究报道，不同入路方式对手术指标、临床有效性、术后并发症等的影响不同[11-12]。因此本研究对侧前方入路与后方经椎间孔入路的临床疗效及并发症发生率进行探究。
　　 本研究主要对侧前方入路与后方经椎间孔入路在治疗下胸椎结核的效果及对并发症的影响详加探究，疗效确切，研究结果显示：两组手术前Frankel分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组术后Frankel分级优于对照组（P<0.05）。提示后方经椎间孔入路方案可明显缓解患者的脊柱损伤程度，降低损伤等级，提升手术治疗效果。研究组手术后Cobb角小于对照组（P<0.05），Cobb角改善率高于对照组（P<0.05）。表明后方经椎间孔入路治疗方案能显著改善患者的后凸畸形，而后凸畸形会导致脊髓出现损伤，增加了患者痛苦，通过改善后凸畸形，减少了患者的痛苦，提升了预后生活质量。在骨科临床中脊柱结核主要以破坏前柱及中柱为主，极少累及后柱，侧前方入路在稳固胸椎的基础上确保能有效矫正脊柱的后凸畸形序列，同时减轻椎体压力，促使植入的骨块尽快愈合，避免形成假关节及发生塌陷矫正度丢失等，但侧前方入路在手术过程中较易发生脏器、血管及神经等的损伤，且侧前方入路内固定的距离与骨质病变区域较近，术后部分较易发生内固定松动或脱落等状况，且伴有结核病灶进展蔓延及骨溶解等的风险;而存在后凸畸形的患者，在手术后胸椎的稳固性较差，且行畸形矫正时存在的难度也较大，因此患者Cobb角的改善率较低[13-15]。研究组总有效率为100%，高于对照组的85.0%（P<0.05）。但伴随着外科手术中脊柱结核理念不断更新以及内固定方式的发展，手术入路方式也有所改变，主要采用后方经椎间孔入路方式行病灶清除及椎管减压术等，该入路方式的改变体现为体位的调整，由侧卧位调整为俯卧位;手术切口由弧形转变为后方正中线纵向，且在清除侧胸椎旁脓肿仅需切除部分肋骨及横突即可;在手术过程中经过对前方植骨块的融合及后方椎弓根螺钉的内固定来加强胸椎的稳固性，同时矫正后凸畸形，提升临床疗效及患者预后生活质量[16-18]。研究组并发症发生率为7.5%，与对照组的20.0%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。表明后方经椎间孔入路方案能明显降低术后并发症情况，其在增加胸椎稳定性的同时，改善后凸畸形，避免迟发性脊柱损伤，且有效清除病灶，后方经椎间孔入路可以不干扰前方组织，让肌肉剥离范围便小，而且对肺部的干扰也比前方低，降低结核蔓延及植骨溶解的风险性[19-20]。因此本研究采用后方经椎间孔入路方式的疗效显著，可明显降低脊柱的损伤等级，提升疗效，降低并发症发生率，改善患者的预后，以上结果完全证实此结论，在临床中具有较强的应用价值。
　　 综上所述，骨科下胸椎结核采用后方经椎间孔入路的疗效确切，可显著降低并发症发生率，改善脊柱损伤情况，值得在临床中推广及深层次研究。
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　　（收稿日期：2019-11-05） （本文编辑：程旭然）
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