传统正中入路椎弓根钉和经椎旁肌间隙入路椎弓根钉系统治疗单节段胸腰椎骨折的临床效果

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　　 【摘要】 目的：对比传统正中入路椎弓根钉、经椎旁肌间隙入路椎弓根钉系统对单节段胸腰椎骨折的治疗效果。方法：选取2016年1月-2019年1月于笔者所在医院以椎弓根钉治疗单节段胸腰椎骨折患者60例，以入路方式作为分组依据，分为采用传统正中入路椎弓根钉治疗的对照组及采用经椎旁肌间隙入路椎弓根钉系统的研究组，各30例。对比两组术中出血量、手术时间、术后疼痛评分、术后椎体前缘高度比、术后Cobb角、并发症发生率。结果：研究组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后疼痛评分、并发症发生率均低于对照组，术后Cobb角小于对照组，术后椎体前缘高度比大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：经椎旁肌间隙入路椎弓根钉系统治疗单节段胸腰椎骨折效果更好，安全性更高。
　　 【关键词】 椎弓根钉 单节段胸腰椎骨折 传统正中入路 经椎旁肌间隙入路 临床疗效
　　 [Abstract] Objective： To compare the therapeutic effects of pedicle screw operation through traditional median approach and pedicle screw systemic operation through transparavertebral muscular interspace approach in the treatment of single-segment thoracolumbar fractures. Method： Sixty patients with single-segment thoracolumbar fractures treated with pedicle screw in our hospital from January 2016 to January 2019 were enrolled. Based on the approach method， the patients were divided into the control group that received pedicle screw operation through traditional median approach， and the study group that received pedicle screw systemic operation through transparavertebral muscular interspace approach， 30 cases in each group. The intraoperative blood loss， operation time， postoperative pain score， the height ratio of the anterior edge of the vertebral body after surgery， postoperative Cobb angle， and the incidence of complications were compared between the groups. Result： The operation time of the study group was shorter than that of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， and the postoperative pain score and incidence of complications were lower than those of the control group， and the postoperative Cobb angle was smaller than that of the control group， and the height ratio of the anterior edge of the vertebral body after surgery was greater than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of single-segment thoracolumbar fractures with pedicle screw systemic operation through transparavertebral muscular interspace approach is more effective and safer.
　　
　　 胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，是一种高能量损伤，其中有20%～40%合并脊髓损伤、马尾神经损伤。部分患者虽未累及脊髓或马尾神经，仅是单节段损伤对生活质量仍有较大影响，若治疗不当，可严重影响脊柱生理曲度与高度[1]。椎弓根钉内固定手术是现阶段治疗单节段胸腰椎骨折最有效的方法之一，不仅效果显著，安全性也较高。椎弓根钉内固定手术的入路方式有后正中入路和经椎旁肌间隙入路，前者是椎弓根钉内固定手术的传统入路，行后正中切口入路，自椎旁肌和棘突间进入，可以充分显露伤椎，但需要剥离的肌肉较多，故损伤大，术后易出现顽固性疼痛等并发症。而经椎旁肌间隙入路采用经最长肌与多裂肌间的肌间隙作为手术入路，对肌肉损伤较小，但不如后正中入路视野清晰。两种手术方法各有优缺點，因此临床医师需为患者谨慎选择手术入路，以获得最好的治疗效果[2-3]。本文选取2016年1月-2019年1月于笔者所在医院以椎弓根钉治疗单节段胸腰椎骨折患者60例，对比传统正中入路椎弓根钉、经椎旁肌间隙入路椎弓根钉系统的治疗效果。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2016年1月-2019年1月于笔者所在医院以椎弓根钉治疗单节段胸腰椎骨折患者60例。纳入标准：（1）均为单节段胸腰椎骨折，其他部位无骨折;（2）满足手术指征;（3）椎体丢失高度超过1/3;（4）单纯压缩性骨折。排除标准：（1）病理性骨折;（2）合并有神经受压症状;（3）术后需自控镇痛治疗;（4）陈旧性骨折，骨折至手术时间超过2周;（5）合并骨质疏松症。以入路方式作为分组依据，分为对照组与研究组，各30例。研究组男19例，女11例;年龄19～61岁，平均（40.34±13.41）岁;伤椎：L3节18例，L4节12例;车祸致伤20例，高空坠落10例。对照组男20例，女10例;年龄18～62岁，平均（40.39±13.32）岁;伤椎：L3节19例，L4节11例;车祸致伤21例，高空坠落9例。两组年龄、性别、伤椎、致伤原因对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者了解研究内容并签署协议，医院伦理部门批准此次研究申请。
　　1.2 方法
　　 两组均取俯卧体位，采用全身麻醉，以X线机定位伤椎并在体表做好标记，将患者腰腹部悬空。在此基础上，对照组选择传统后正中入路进行椎弓根钉治疗，于伤椎后正中位置取上下相邻2个椎体长度的切口，将皮肤与皮下组织切开，分离背部肌肉筋膜，剥离棘突旁肌肉，充分显露双侧关节突，借助自动拉钩撑开两侧的椎旁肌，充分暴露进针点，随后置入椎弓根钉，安装并拧紧连接棒[4-6]。给予复位，留置引流管，将切口逐层缝合。
　　 研究组选择经椎旁肌间隙入路，以伤椎为中心分别向上和向下延伸1个椎体长度，取纵形切口，分离皮下组织至腰部背筋膜层，再沿棘突的两侧将背筋膜纵向切开，提起筋膜，探查双侧多裂肌和最长肌的间隙，经肌间隙钝性分离，充分暴露上關节突。借助横突定位法将固定椎弓根钉置入伤椎上、下的椎体，将万向椎弓根钉置入伤椎，按照脊椎生理曲度将连接棒轻度过弯并置入，对伤椎进行锁紧固定[7-9]。以其为支点，按照伤椎压缩程度采用撑开器撑开，行复位治疗，随后将上下椎体锁紧固定。经透视确认复位理想、伤椎高度恢复良好后，冲洗、止血、缝合，留置单侧引流管。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 对比两组术中出血量、手术时间、术后6个月后疼痛评分、椎体前缘高度比及Cobb角、并发症发生率。疼痛评分以视觉模拟评分法（VAS）进行评定，将长度为10 cm、标有0～10刻度的游动标尺面向患者，由患者根据自己的疼痛程度在标尺上标出相应的位置，护理人员按照患者疼痛程度评出0～10分，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，评分与疼痛程度呈正相关[10]。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 19.0版统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组术中出血量、手术时间、术后疼痛评分、椎体前缘高度比及Cobb角对比
　　 研究组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后疼痛评分低于对照组，术后Cobb角小于对照组，术后椎体前缘高度比大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组并发症发生率对比
　　 研究组并发症发生率为6.67%，显著低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 后正中入路是椎弓根钉内固定手术的传统入路，需要大范围地牵拉与剥离椎旁肌，术后易发生平背畸形或背部疼痛等问题，且由于处理范围较大、较深，患者术后易发生继发性感染或神经损伤[3]。而以椎旁肌间隙为入路，从骶棘肌外侧和腰方肌间进入，不必大范围牵拉、剥离椎旁肌，只需稍进行钝性分离便能充分显露关节突与横突，操作较后正中入路简单。由于椎旁肌间隙入路的方法不会对棘间和棘上韧带造成较大损伤，解剖结构也较少被破坏，故可以避免因椎旁肌长时间被过度牵拉所导致的背部疼痛或平背畸形等问题。因此，与后正中入路相比，椎旁肌间隙入路处理范围小、深度较浅，患者不易在术后发生继发性感染或神经损伤等并发症[11]。本研究结果显示，研究组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后疼痛评分及并发症发生率均低于对照组，术后Cobb角小于对照组，术后椎体前缘高度比大于对照组（P<0.05），可见经椎旁肌间隙入路进行椎弓根钉治疗可以有效改善脊柱侧弯程度与骨折严重程度，降低患者的疼痛感，相较于后正中入路更加安全有效。上述结果与任东良等[12-13]研究中的相关数据相符，证明本研究结果真实可靠。
　　 在单节段胸腰椎骨折治疗中采用经椎旁肌间隙入路的安全性与有效性更高，建议在临床中推广应用。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-10-08） （本文编辑：李盈）
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