腹腔镜子宫肌瘤切除手术与阴式子宫肌瘤切除手术的对比研究

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　　[摘要] 目的 探讨超声在触诊阳性非肿块型乳腺病变中的诊断价值。方法 方便选取该院从2017年2月—2019年2月收治的102例非肿块性乳腺病变患者，均行超声检查及病理血检查。 结果102例患者中，恶性病变73例，良性病变29例。以病理诊断结果为金标准，超声诊断的灵敏度、特异度、诊断符合率分别为82.19%、82.76%、82.35%。超声表现多以不含钙化和含散在钙化的低回声为主，分别占56.86%和32.35%。非肿块性乳腺良性病变以局灶性多见（占71.88%）、恶性病变以节段性多见（占91.43%）;良性病变以无钙化病灶多见（46.55%）、恶性病变以钙化病灶多见（占93.94%）;良性病变多无彩色血流（占57.14%）、恶性病变多见彩色血流（占76.09%），良性病变以≤3分多见（占36.11%），恶性病变以≥4分多见（占90.00%），差异有统计学意义（χ2=43.250、21.845、18.374、7.095， P<0.05）。 结论 超声在触诊阳性非肿块型乳腺病变中的诊断中的灵敏度和准确率较高。
　　[关键词] 超声;乳腺肿瘤;非肿块型乳腺病变
　　[中图分类号] R655.8;R445.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）04（a）-0190-03
　　[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of ultrasound in palpation-positive non-mass breast lesions. Methods Convenient select 102 patients with non-mass breast lesions admitted to our hospital from February 2017 to February 2019 were examined by ultrasonography and pathological blood. Results Among 102 patients， 73 were malignant and 29 were benign. The sensitivity， specificity and coincidence rate of ultrasonography were82.19%，82.76% and 82.35%.Most of the ultrasonographic findings were calcified and calcified hypoechoic， accounting for 56.86% and 32.35% respectively.The benign lesions of mass breast were mostly focal （71.88%） and malignant lesions were segmental （91.43%）; benign lesions were mostly non-calcified（46.55%）; malignant lesions were mostly calcified （93.94%）; benign lesions were mostly non-colored（57.14%） and malignant lesions were mostly colored（76.09%）， benign lesions ≤3 points were more common （36.11%） and malignant lesions ≥4 points were more common（90.00%）. The difference was statistically significant（χ2=43.250， 21.845， 18.374， 7.095， P<0.05）.  Conclusion Ultrasound has higher sensitivity and accuracy in palpation positive non-mass breast lesions.
　　[Key words] Ultrasound; Breast neoplasms; Non-mass breast lesions
　　超声技术的发展，使乳腺病变的诊断准确率大大提高。乳腺病变一般分为肿块型、钙化型和特殊病变，其中以肿块型病变最为常见，也最为典型。非肿块型乳腺病变超声图像上无明确的边界，且在两个不同的扫查方向上不具备空间占位效应现象[1]，无典型特征，加之乳腺病变种类较多，给诊断增加了很大难度。其在超声上的的表现多为： 导管内低回声区、片状低回声区、散在分布的微钙化区、结构紊乱。该文对该院从2017年2月—2019年2月收治的102例非肿块性乳腺病变患者的超声特征进行分析，以为临床诊断提供参考和依据，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选择该院收治的102例非肿块性乳腺病变患者，均为女性，年龄23～68岁，平均（49.72±3.58）岁，病灶直径0.6～8.5cm，平均（4.05±0.87）cm。所有患者均经B超检查，均经病理明确诊断。该研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。
　　1.2  检查方法
　　采用 Philips iU22 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。患者取仰卧位，常规扫查乳腺及腋窝淋巴结，发现病灶后行多轴位检查，记录病灶的大小、边界、回声、钙化情况。对淋巴結体积增大、皮脂成分明显增多、纵横比<2者应考虑为异常淋巴结。采用彩色多普勒血流显像观察病灶内血流分布情况。病灶内血流信号根据Adler半定量分级法分为0～Ⅲ级， 0级为无血流信号，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为1～2处点状信号、中等血流信号、血流丰富有超过4条血管。 　　1.3  统计方法
　　所有数据输入SPSS 17.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，计数资料以[n（%）]表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  病理诊断结果
　　102例患者中，恶性病变73例（占71.57%），浸润性导管癌32例（43.84%），导管内癌24例（32.88%），浸润性小叶癌8例（10.96%），浸润性导管癌伴原位癌7例（9.59%），低分化腺癌 2例（2.74%）;良性病变29例（占28.43%），其中腺病15例（51.72%），纤维腺瘤5例（17.24%），不典型增生4例（13.79%），乳腺炎3例（10.34%），导管内乳头状瘤2例（6.90%）。
　　2.2  超声诊断的灵敏度、特异度、诊断符合率
　　以病理诊断结果为金标准，超声诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率分别为82.19%（60/73）、82.76%（24/29）、92.31%（60/65）、64.86%（24/37）、82.35%（84/102）。见表1。
　　2.3  非肿块性乳腺良恶性病变超声特征比较
　　102例患者中，超声表现多表现为片状低回声区，78例（占76.47%）;79.41%的表现为无导管样低回声，病灶内以无钙化和散在钙化区为主，分别占56.86%和32.35%，彩色血流信号以0级和Ⅰ级为主，分别占27.45%、45.10%，弹性评分以≤3分者居多，占70.59%。非肿块性乳腺良恶性病变在病灶分布特征、病灶内钙化、彩色血流、弹性评分差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　3  讨论
　　乳腺非肿块病灶高发于 40～60 岁的中年女性，其超声表现复杂多样，容易误诊漏诊[2]。非肿块型乳腺病变在超声图像上常表现为含或不含散在微钙化的片状低回声区[3]。该研究中， 102例患者中，76.47%的表现为片状低回声区，且79.41%的表现为无导管样低回声，但良恶性病变导管样低回声差异无统计学意义（P>0.05）。导管状低回声区常代表导管内病变，但也有33.33%的良性患者有导管样低回声，因此不能排除良性病变的可能。导管状低回声区不能作为良恶性病变鉴别的特征表现，但是乳腺穿刺活检的一个适应证[4]。非导管状低回声区分为局灶性、节段性、弥漫性，其中节段性非导管状低回声区表现为三角形或锥形，尖端指向乳头，高度可疑恶性[3]。在乳腺超声检查中，若发现双侧超声表现不对称，应警惕恶性的可能。该研究中，病灶以节段性分布居多，其中恶性病灶占91.43%，节段性分布的恶性概率高于局灶性分布者，与资料报道一致[5]。
　　微钙化在乳腺癌的诊断中扮演重要角色。约40%～50%的乳腺癌声像图上均能看到微钙化。微钙化常是许多非肿块型乳腺癌唯一的恶性征象，尤其是导管内癌和浸润性小叶癌多见。尽管钼靶X线对钙化的诊断更有优势，但对临床症状不明显的患者乳腺钼靶发现钙化而又经超声识别后，可在超声引导下经皮活检，从而为非肿块型乳腺癌早期诊断提供确诊依据。该研究中，良性病灶内多无钙化，而恶性病灶内以散在、多发簇状的钙化灶居多，两者有明显差异，提示在超声检查中，声像图中钙化灶对鉴别非肿块型乳腺病变的良恶性具有一定价值。但散在钙化与多发簇状钙化组间差异无统计学意义（P>0.05），可能与超声对钙化灶的检查不够充分有关，超声可能低估了散在钙化的程度及范围[6]。结构紊乱也是非肿块型乳腺病变的声像表现，具体表现为腺体结构紊乱，且边界模糊，回声无明显变化或稍有增强或降低。其扭曲、变形变化以三维冠状面更明显。典型声像图表现为“汇聚征” 、“太阳征”，是乳腺癌的特征性表现[7]。该研究中，良恶性病变结构紊乱所占比例差异无统计学意义（P>0.05）。部分乳腺腺病由于腺泡、小导管、结缔组织的增生，小叶结构出现变形，在超声图像上表现为结构扭曲[8]。
　　该研究中，恶性病变弹性≥4分的比例高于良性疾病。弹性是评价组织硬度的常用指标。良性病变病灶局限多质软，恶性病变向周围组织浸润，发生黏 连，活动性降低，弹性减小，多质硬，因此恶性病灶的硬度通常高于良性病灶。乳腺良性肿瘤生长缓慢，肿瘤血管较少，而乳腺恶性肿瘤生长较快，血流丰富，且血管多呈网格状分布，因此依据病灶血流情况可以推测良恶性[7]。该研究中，多良性病灶多以无血流为主，恶性病灶以Ⅰ级以上血流信号为主，差异有统计学意义（P<0.05）。但如果恶性病灶肿瘤位置较深或出现液化坏死，可能出现血供不足导致假阴性;而年轻患者的良性病灶也可能血流较丰富导致假阳性，应结合临床及其他指标综合判断。
　　该研究中，以病理诊断结果为金标准，超声诊断的乳腺非肿块病灶灵敏度、特异度、诊断符合率分别為82.19%、82.76%、82.35%，与刘思雨等[8]报道的94.5%、64.3%、74.0%的结果有差异。可能与超声医生的判断标准等有关。陆丽萍等[9]报道超声造影联合弹性成像的乳腺非肿块病灶的灵敏度、特异度、诊断符合率分别为95.79%、95.35%、95.65%，明显高于上述单一检查方法，说明两者联合可明显提高其诊断准确率，在乳腺非肿块病灶的诊断和鉴别诊断中具有重要价值。需要注意的是钙化与弹性模量最大值有一定的关联性[10]。当良性病变伴有钙化时候，假阳性率会明显增加[11]。
　　在超声下表现以非肿块型的恶性病变多见于导管内癌、浸润性小叶癌、浸润性导管癌、纤维性腺癌、淋巴转移性低分化腺癌等。非恶性病变多见于乳腺炎症、硬化性腺病、囊性增生病、纤维腺瘤等。超声医师应加强对不同疾病的认识，提高诊断和鉴别诊断能力。
　　综上所述，超声检查对非肿块乳腺病灶的检查有较高的灵敏度、特异度，在超声声像图上有一定特征表现，可为良恶性鉴别提供有效依据。在临床中，可结合其他影像学检查综合判断，以提高诊断准确率。
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　　（收稿日期：2020-01-06）
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