Child-Pugh肝功能分级在老年心力衰竭患者严重程度和预后评估中的应用

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　　[摘要] 目的 探討Child-Pugh肝功能分级在老年心力衰竭患者严重程度和预后评估中的应用。 方法 纳入2017年1月～2018年9月于南充市中心医院老年病科已确诊为心力衰竭的患者132例，按照Child-Pugh肝功能的得分将患者分为3个等级：A级、B级、C级，观察记录三组患者的临床特征、肝功能分级与心衰严重程度指标如NYHA分级、NT-proBNP、LVEF的关系，住院时间及患者出院后随访1年的全因死亡率。 结果 入院的心力衰竭患者中，Child-Pugh A级占比最多;病史特征上，Child-Pugh A、B级心力衰竭患者以合并冠心病病史居多，而Child-Pugh C级心力衰竭患者以合并扩心病病史居多（P<0.05）。Child-Pugh肝功能分级越高，其心衰的NYHA的分级及NT-proBNP的水平也越高，同时LVEF的水平越低（P<0.05）。Child-Pugh肝功能分级越高，心衰患者的住院时间越长，随访1年的全因死亡率越高（P<0.05）。 结论 肝功能损伤在老年心力衰竭患者中比较常见，Child-Pugh肝功能分级可用于判断老年心力衰竭患者的严重程度，在长期随访中对老年心力衰竭患者的预后有较好的预测价值。
　　[关键词] Child-Pugh肝功能分级;老年;心力衰竭;严重程度;预后;全因死亡率
　　[中图分类号] R541.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0034-04
　　Application of Child-Pugh liver function grading in the evaluation of severity and prognosis in the elderly patients with heart failure
　　XIE Juan
　　Department of Special Medical Care，Nanchong Central Hospital，The Second Clinical Medical College， North Sichuan Medical College，Nanchong   637000，Sichuan，China
　　[Abstract] Objective To investigate the application of Child-Pugh liver function grading in the evaluation of severity and prognosis of elderly patients with heart failure. Methods 132 patients who had been diagnosed with heart failure in the geriatrics department of Nanchong Central Hospital from January 2017 to September 2018 were included. According to the Child-Pugh liver function score， the patients were divided into 3 grades： A， B， and C. The relationships of clinical characteristics， liver function grading， and heart failure severity indicators such as NYHA grading， NT-proBNP， and LVEF， the length of hospital stay， and all-cause mortality of patients who were followed up for 1 year after discharge were observed and recorded. Results Among the admitted patients with heart failure， Child-Pugh grade A accounted for the most; In terms of medical history， most heart failure patients with Child-Pugh grade A and B were with a history of coronary heart disease. The majority of heart failure patients with Child-Pugh grade C were with a history of concomitant dilated heart disease（P<0.05）. The higher the Child-Pugh liver function grade， the higher the NYHA grade and NT-proBNP level of heart failure， and the lower the LVEF level（P<0.05）. The higher the Child-Pugh liver function grade， the longer the length of hospital stay for patients with heart failure， and the higher the all-cause mortality at one year follow-up（P<0.05）. Conclusion Liver function injury is more common in elderly patients with heart failure. Child-Pugh liver function grading can be used to judge the severity of elderly patients with heart failure， and has a good predictive value for the prognosis of elderly patients with heart failure in long-term follow-up. 　　[Key words] Child-Pugh liver function grading; The elderly; Heart failure; Severity; Prognosis; All-cause mortality
　　心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段及终末阶段，其死亡率和住院率居高不下。而心力衰竭对全身各个器官系统的功能均可产生一定的影响。肝功能的异常在心力衰竭患者中并不少见。近年的研究表明[1，2]，心力衰竭是通过所谓的“心-肝相互作用”的方式对肝脏会造成一定的损害，而肝功能的损害会进一步加重心力衰竭的发生发展，导致其预后不佳。Child-Pugh肝功能分级是目前国际上通用的肝脏储备功能的分级标准，具有可靠性、实用性及易操作性，目前主要用于评价肝硬化患者的肝功能情况，其在心力衰竭患者肝脏功能的评价中的应用研究较少，而其与心力衰竭预后的关系研究更少。因此本研究利用患者实验室检查结果，结合患者超声心动图资料等，探讨Child-Pugh肝功能分级在老年心力衰竭患者严重程度和预后评估中的应用，现报道如下。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象
　　选取2017年1月～2018年9月于南充市中心医院老年病科已确诊为心力衰竭的患者132例的临床资料进行回顾性分析，其中男81例，女51例。按照Child-Pugh肝功能分级将患者分为三组，即A级组（Child-Pugh肝功能得分5～6分）、B级组（Child-Pugh肝功能得分7～9分）、C级组（Child-Pugh肝功能得分10分以上）。所选病例纳入标准：（1）年龄≥60岁;（2）临床诊断为心力衰竭，筛选病例期间的心力衰竭诊断标准参考中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[3]。排除标准：（1）急性冠脉综合征、接受抗凝治疗的心房颤动者;（2）肝脏及胆道原发疾病者;（3）肾功能不全者;（4）恶性肿瘤者;（5）严重感染者;（6）合并其他严重内科疾病及自身免疫性疾病者。
　　1.2 研究方法
　　收集并记录患者的一般资料，包括性别、年龄、身高、体重、吸烟史、饮酒史、合并疾病（如高血压、冠心病、扩心病、瓣膜性心脏病、病毒性心肌炎及糖尿病）及入院时的NYHA心功能分级等，同时记录患者的心脏超声检查结果及患者入院后的第一次血检查结果（包括NT-proBNP、血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等）。患者出院后，由专人对患者本人或家属进行电话随访，随访时间为1年，记录患者出院后的生存情况。本研究的终点事件为患者出院后因心力衰竭而死亡，对未发生终点事件的患者随访至研究规定的截止时间。
　　1.3 观察指标
　　比较三组患者的临床基本特征的差异，如例数、年龄、性别、体质量指数、是否吸烟、是否饮酒及合并疾病（高血压、冠心病、扩心病、瓣膜性心脏病、病毒性心肌炎、糖尿病）。
　　比较三组患者的NYHA心功能分级、NT-proBNP、LVEF、住院时间和随访1年死亡的差异。
　　所有受试者入院后均采集清晨空腹血液5 mL 置于抗凝管中充分混匀，分离血浆后待测。使用全自动免疫电化学发光仪（瑞士罗氏E170）检测NT-pro BNP，采用全自动生化分析仪（日立7600-110）检测各组肝功能生化指标，即血清总胆红素、血清白蛋白（ALB）。使用全自动血凝仪（美国BACKMAN TOP）检测凝血指标，即凝血酶原时间（PT）。以上指标均按照试剂盒及仪器使用说明书操作。应用彩色多普勒超声诊断仪（西门子acuson S 2000型）进行超声心动图检查，探头频率1.7～3.4 MHz，取样线方向尽可能与组织运动方向平行，避免角度过大引起测量值偏低，在心尖四腔心切面取样，测量并计算患者的左室射血分数（LVEF）。
　　1.4 评价标准
　　1.4.1 Child-Pugh肝功能分级的判定[3]  Child-Pugh肝功能分级是根据总胆红素水平（<34 μmol/L=1分;34～51 μmol/L=2分;>51 μmol/L=3分）、血清白蛋白水平（>35 g/L=1分;28～35 g/L=2分;<28 g/L=3分）、凝血酶原延长时间（<4 s=1分;4～6 s=2分;>6 s=3分）、腹水严重程度（无=1分;少量、易控制=2分;中等量、不易控制=3分）、肝性脑病（无=1分;1～2级=2分;3～4级=3分）的五项分值计算得出。因所纳入的心力衰竭患者均未见中枢神经系统紊乱，故肝性脑病统一定义为1分。按照计算出的得分将患者分3个等级：A级（5～6分）、B级（7～9分）、C级（10分以上）。
　　1.4.2 NYHA心功能分级的判定[4]  NYHA心功能分级是临床上常用的心功能评估方法。NYHA Ⅰ级指患者活动不受限，NYHA Ⅱ级指患者活动轻度受限，NYHA Ⅲ级指患者活动明显受限，NYHA Ⅳ级指患者休息时也有心力衰竭症状，任何体力活动均会引起不适。
　　1.5 统计学方法
　　所有数据均采用SPSS 24.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，三组间比较采用单因素方差分析。偏态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，两组间比较采用Wilcxon秩和检验，三组间比较采用非参数检验。计数资料比较采用χ2检验，对于检验后多组间有显著性差异的指标，采用χ2分割法进行两两比较，对任意表格小于5的变量采用Fisher精确检验。采用Log-rank检验比较患者出院后随访1年的生存率，并作出生存分析曲线图。P<0.05（双侧）为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 临床基本特征
　　入选132例心力衰竭患者，其中Child-Pugh A级107例，占81%（其中男66例，占61.7%），Child-Pugh B级22例，占16.7%（其中男12例，占54.5%），Child-Pugh C级3例，占2.3%（其中男3例，占100.0%）。三组冠心病病史、扩心病病史相比，差异有统计学意义（P<0.05），Child-Pugh A、B级心力衰竭患者以合并冠心病病史居多，而Child-Pugh C級心力衰竭患者以合并扩心病病史居多。年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史及高血压病史、瓣膜性心脏病病史、病毒性心肌炎病史、糖尿病病史等差异无统计学意义（P均>0.05）。见表1。 　　2.2 不同Child-Pugh肝功能分级的心衰严重程度指标比较
　　入院132例心力衰竭患者，其中NYHA Ⅰ、Ⅱ级患者分布于Child-Pugh A级组居多，NYHA Ⅲ级患者分布于Child-Pugh A级组、B级组居多，NYHA Ⅳ级患者主要分布于Child-Pugh C级组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　NT-proBNP水平在Child-Pugh C级组患者显著增高，且存在Child-Pugh C级组>Child-Pugh B级组>Child-Pugh A级组的趋势[（20539.0±2592.7）pg/mL vs （8374.4±319.6）pg/mL vs（3476.6±630.1）pg/mL]，差异有统计学意义（P=0.001）。见表2。
　　LVEF水平在Child-Pugh C级组患者显著降低，且存在Child-Pugh C级组<Child-Pugh B级组<Child-Pugh A级组的趋势[（27.7±0.6）% vs （40.1±8.5）% vs （44.1±9.4）%]，差异有统计学意义（P=0.006）。见表2。
　　三组患者随访1年共有7例患者死亡，三组全因死亡率比较，分别为1例（0.9%）、4例（18.2%）、2例（66.7%），可见在心衰患者中，随着Child-Pugh肝功能分级的加重，其死亡率逐渐增高（P<0.001）。见表2。
　　2.3 不同Child-Pugh肝功能分级的心衰患者的预后比较
　　Child-Pugh A级组、B级组、C级组的住院时间分别为（9.2±4.4）d、（9.6±4.2）d、（21.3±4.3）d，与A级组、B级组相比，C级组的住院时间明显延长（P=0.029）。見表2。
　　使用SPSS 24.0软件Kaplan-Meier生存函数绘制三组患者出院后随访1年的生存曲线。经Log-rank检验发现，三组患者出院后随访1年的生存率比较差异有统计学意义（P<0.001）。见封三图1。
　　3 讨论
　　心力衰竭主要导致心脏供血能力受损，因此出现心力衰竭时同时常伴多器官损伤，其中肝功能损伤尤为明显，因为虽然肝脏重量仅占总体重的2.5%，但肝脏却获得心输出量25%左右的血流量[5]。肝功能的损伤进一步会对心力衰竭患者的病程和预后产生较大的影响。因此，心力衰竭引起的肝功能损伤近年越来越受到重视。
　　既往的研究表明[6]，心力衰竭患者发生肝功能损伤的机制主要有以下几个方面：（1）静脉压升高，导致肝静脉血液回流受阻，形成肝淤血。（2）心输出量减少，肝血流灌注减少，造成缺血性肝损害。（3）肝脏长期淤血及缺血，造成肝脏结构性改变及功能性改变。另外，治疗心力衰竭的药物也容易引起药物性肝损害[7]。同时，新兴的研究表明[8，9]，心力衰竭时肠道细菌及其毒素的移位也会造成肝功能的巨大损伤。
　　心力衰竭时肝功能异常主要表现为转氨酶和乳酸脱氢酶（LDH）水平大幅快速上升[10，11]、白蛋白的降低[12]，血清胆红素增加和凝血酶原时间的延长[13]。一项对2679例接受坎地沙坦治疗的心力衰竭患者肝功能的分析的CHARM研究发现总胆红素是心力衰竭患者预后不良的最强的独立危险因素[14]。Gotsman I等[15]近期研究发现，低蛋白血症是慢性心力衰竭患者生存率降低的强有力的预测因子。国内党群等[16]的研究发现，随着心衰严重程度的加重，血浆中重要的抗凝物质抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、VⅢ因子相关抗原（vWF）消耗增加，在凝血功能中表现为PT和APTT的延长。但这些研究均是通过单一的指标对心力衰竭的严重程度及预后进行评估，而Child-Pugh肝功能分级依据总胆红素水平、血清白蛋白水平、凝血酶原延长时间、腹水严重程度及肝性脑病等多维度评估肝功能损伤情况，较单一维度的评估会更全面。美国食品和药品管理局建议使用Child-Pugh分级作为评估肝损害程度的标准，并建议对这三类心力衰竭患者（轻度、中度和重度）及对照组中的每一类患者进行研究[2]。目前Child-Pugh肝功能分级在心力衰竭患者严重程度及预后中的预测价值已在部分研究中得到证实。赵雪梅等[17]研究发现Child-Turcotte-Pugh 评分可用于评估住院心衰患者肝功能的损伤程度且与患者短期及长期死亡显著相关，其住院期间的变化可用于评估心衰患者的治疗效果。
　　本研究发现，入院的心力衰竭患者中，Child-Pugh A级组最多，而B、C级组共19%，提示约1/5的患者在入院时存在明显的肝功能损害。病史特征上，Child-Pugh A、B级心力衰竭患者以合并冠心病病史居多，而Child-Pugh C级心力衰竭患者以合并扩心病病史居多，提示心脏原发疾病可能会影响肝功能损害的程度，对扩心病引起的心力衰竭需高度关注患者的肝功能损害情况，并予以对症处理。
　　在心力衰竭严重程度上，Child-Pugh肝功能分级越高，其心衰的NYHA的分级及NT-proBNP的水平也越高，同时LVEF的水平越低。由此可以看到，Child-Pugh肝功能分级与心力衰竭的严重程度密切相关。进一步分析不同Child-Pugh肝功能分级的心衰患者的住院时间和随访1年的全因死亡率发现，Child-Pugh肝功能分级越高，心衰患者的住院时间越长，随访1年的全因死亡率越高，这要求临床医师在心力衰竭患者的治疗中除了要关注心衰本身指标的变化外，同时要注意监测肝功能的变化情况，以更好地改善患者预后，同时并避免应用损伤肝功能的药物，以免加重心衰患者的病情。
　　综上所述，肝功能损伤在老年心力衰竭患者中较常见，Child-Pugh肝功能分级可用于判断老年心力衰竭患者的严重程度，在长期随访中对老年心力衰竭患者的预后有较好的预测价值。 　　本研究存在一定的局限性，首先，由于本研究属于单中心研究，纳入的研究患者数量较少，缺乏相关指标的动态监测结果。其次，本研究属于回顾性研究，不能避免存在选择性偏倚。再次，本研究患者年龄均≥60岁，研究结果是否适用于年龄<60岁的心衰患者还有待扩大样本年龄区间进行进一步研究。
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　　（收稿日期：2020-01-25）
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