甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎的临床病理分析

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　　[摘要] 目的 探究甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎临床病理分析。 方法 回顾性分析该院2016年1月—2018年12月期间150例甲状腺乳头状癌患者，其中合并桥本甲状腺炎患者为27例，单纯甲状腺癌乳头状癌患者为123例，分析患者年龄、性别、中央区转移、肿瘤直径、包膜侵犯、甲状腺肿大、颈部压迫等临床病理特征。 结果 单纯PCT为：年龄：（44.56±6.45）岁、性别中男13.08%、女93.50%、肿瘤直径：（1.38±0.45）cm、包膜侵犯中有为31.71%、无为68.29%、中央区淋巴结转移为57.72%、甲状腺肿大为73.98%、颈部压迫为63.41%、TSH水平为（2.71±1.13）IU/mL。PTC合并HT为：年龄：（40.12±10.65）岁、性别中男22.22%、女48.15%、肿瘤直径：（1.02±0.31）cm、包膜侵犯中有为11.11%、无为88.89%、中央区淋巴结转移为40.74%、甲状腺肿大为25.93%、颈部压迫为40.74%、TSH水平为（3.31±1.12）IU/mL。单纯PTC与PTC合并HT患者差异有统计学意义（χ2=4.972、3.951、4.659、5.788、46.176、10.296，t=2.837，2.502，P<0.05）。结论 年龄、性别、中央区转移、肿瘤直径、甲状腺肿大、颈部压迫均为PTC合并HT患者发病独立危险因素，临床医师需依据患者临床症状表现和术后病理诊断作出合理诊断，进一步改善预后。
　　[关键词] 甲状腺乳头状癌;桥本甲状腺炎;临床病理;特征表现;预后
　　[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological analysis of papillary thyroid carcinoma with Hashimoto's thyroiditis. Methods A retrospective analysis was performed on 150 patients with papillary thyroid carcinoma from January 2016 to December 2018 in our hospital. Among them， 27 patients had Hashimoto's thyroiditis and 123 patients with papillary carcinoma of thyroid cancer alone. Clinicopathological features such as gender， central area metastasis， tumor diameter， capsule invasion， goiter， and neck compression. Results The simple PCT were： age：（44.56±6.45）years， male 13.08%， female 93.50%， tumor diameter：（1.38±0.45）cm， 31.71% of the capsule invasion， 68.29% of none， 57.72% of lymph node metastases in the central area， and thyroid  swelling was 73.98%， the neck compression was 63.41%， and the TSH level was （2.71±1.13）IU/mL. PTC combined with HT were： age： （40.12±10.65）years， male 22.22%， female 48.15%， tumor diameter： （1.02±0.31）cm， 11.11% of capsule invasion， 88.89% of none， central node lymph node metastasis 40.74%， thyroid swelling was 25.93%， neck compression was 40.74%， and TSH level was （3.31±1.12）IU/mL. There were differences between patients with PTC alone and patients with PTC and HT，the difference was statistically significant（χ2=4.972， 3.951， 4.659， 5.788， 46.176， 10.296， t=2.837， 2.502， P=0.05）. Conclusion Age， gender， central area metastasis， tumor diameter， goiter， and neck compression are all independent risk factors for PTC patients with HT. Clinicians need to make a reasonable diagnosis based on the patient's clinical symptoms and postoperative pathological diagnosis to further improve the prognosis.
　　[Key words] Papillary thyroid carcinoma; Hashimoto's thyroiditis; Clinicopathology; Features; Prognosis
　　我國高发一类恶性肿瘤为甲状腺癌，随着近些年来该病发病率逐年上升，据统计，占据美国新发癌症1.0～1.5%。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer， PTC）作为临床常见一类病理类型，占据成人甲状腺癌60%，及儿童甲状腺癌全部[1]。而桥本甲状腺炎（Hashimoto′s  thyroiditis，HT）又称之为甲状腺肿或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，该病为一类典型自身免疫性疾病，累及至甲状腺疾病类型[2]。对其病理特点上，以大量炎症细胞，表现为淋巴细胞弥漫性浸润甲状腺组织，此时甲状腺组织被破坏及肿大，引起纤维组织增生和替代，从而对正常甲状腺功能造成影响。临床越来越多流行病学调查显示[3]，往往HT与PTC两类疾病合并发生，且两类疾病在发生及发展过程中起着相互促进及协同作用。文章对2016年1月—2018年12月期间150例PTC患者作为该次研究对象，对PTC及PTC联合HT疾病形态表现及临床病理学特征关系如下分析，可明确后续临床治疗方案选择，现报道如下。 　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　回顾性分析该院150例甲状腺乳头状癌患者，其中合并桥本甲状腺炎患者为27例，单纯甲状腺癌乳头状癌患者为123例，其中男22例，女128例，年龄19～65岁，平均（45.6±3.4）岁。
　　1.2  方法
　　收集的150例甲状腺乳头状癌手术患者病历资料完整，包括性别、年龄、TNM分期等基础性资料，且患者术前相关体格检查及相关辅助检查完善，包括甲状腺B超检查、X线胸片检查结果等。对合并颈部可触及淋巴结肿大患者，进一步采取淋巴结细针穿刺细胞学检查，可进一步确诊术前相关诊断。依据患者肿瘤情况，可开展单侧腺叶切除术或全甲状腺切除术。术式操作中，精细进行解剖处理，将喉返神经暴露出来，对患者开展全甲状腺切除过程中，并尽量将甲状旁腺加以保留。术式结束后，予以患者常规补钙，术后24 h開展PTH检查，后门诊随访6个月，随访期间予以患者碳酸钙、骨化三醇治疗。随访6个月期间，若患者PTH>15pg/mL可诊断为暂时性PTH减退。<15 pg/mL可诊断为暂时性PTH减退，超过6个月，PTH<15 pg/mL诊断为永久性减退。
　　1.3  统计方法
　　采取SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料采取（%）表示、行χ2检验，计量资料采取（x±s）表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　单纯PTC中年龄、性别、肿瘤直径、包膜侵犯、中央区淋巴结转移、甲状腺肿大、颈部压迫、TSH水平与PTC合并HT患者差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　3  讨论
　　临床对HT尚无统一诊断标准，目前对HT诊断主要是依据甲状腺彩超、抗甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物检测，准确对临床疾病及术后病理学检查加以诊断[4]。随着近些年来临床相关研究不断深入，部分学者提出[5]，HT与PTC之间具有紧密联系，HT炎症反应发生往往与PTC之间存在相关性，但目前对两者之间发病机制尚不明确，仍然存在一定争议。对HT及PTC之间关联观点较多，但多数研究认为[6]，PTC与HT之间发病存在相同致病因素，常见为自身免疫因素、内分泌因素及高碘环境因素。临床部分证据提出[7]，HT产生往往为PTC发病高危因素，但两者并存整体预后改善优于单纯存在。一项研究报道提示[8]，PTC合并HT总计发病率为0.5%～22.3%，而PTC患者中，约有10～58%患者合并HT，对其发病病因分析得出，患者自身体质有差异、手术方式不同等多种因素相关。该次研究中得出，PTC合并HT患者约有18%，与上述结果相一致。
　　该次对PTC合并HT及单纯PTC患者资料上分析得出，合并HT患者中TSH水平显著升高，主要与年龄、性别、肿瘤直径、包膜侵犯、中央区淋巴结转移、甲状腺肿大、颈部压迫、TSH水平差异有统计学意义（P<0.05），与临床文献报道危险因素相一致。性别及年龄上存在一定差异，对其因素分析得出，①性别：PTC和HT好发人群为女性，与内分泌因素及患者自身免疫因素相关。同时，PTC合并HT与单纯PTC年龄比较上，PTC合并HT偏小，上述结果往往与流行病学结果一致。②中央区淋巴结转移：影响患者预后重要因素为颈部淋巴结转移，目前对TC合并HT是否作为术后复发相关因素仍然存在一定争议，但预防性开展颈部淋巴结清扫可作为降低复发率重要措施。对合并局部淋巴结转移患者，此时需开展淋巴结清扫术，以降低局部复发风险性。特别为临床多发、肉眼可见以及合并转移时。早期临床报道提示[9]，颈部淋巴结转移并非为无病生存期不利因素，但近些年来一些大规模研究提示，区域淋巴结转移可增加患者死亡率。因此，对临床医师要求需严格掌握颈侧区淋巴结清扫，严格把控各项指标。术式开展期间，需保护颈内静脉、胸锁乳突肌以及舌下神经、副神经等重要组织结构。③年龄：对临床PTC合并HT患者，患者年龄更轻，以女性为主，且肿瘤较小，因此发生包膜侵犯比例偏低，上述特征表现往往与临床肿瘤分期及预后相关。④包膜侵犯：当癌结节周围甲状腺包膜侵犯证实结节突破甲状腺向外浸润生长，与淋巴管之间接触机会增大，相对增加沿着淋巴管转移可能性。⑤直径大小：目前部分研究提示[10]，对直径≤1 cm肿瘤转移风险度显著低于直径大于1 cmPTC患者。部分研究显示[11]，当甲状腺癌原发肿瘤直径为1～2 cm，此时转移风险性大于≤1 cm患者。上述研究结果与该文研究一致。因此，对临床PTC合并HT及单纯PTC患者，中央区、侧颈区域淋巴结转移率显著低于直径大于1 cm患者，结果进一步证实，原发病灶直径大小作为淋巴结转移风险独立危险因素。且相比较单纯PTC患者，甲状腺肿大患者甲状腺肿大及颈部压迫通人数偏多，主要是由于疾病因素，长期对甲状腺组织造成损害，此时甲状腺出现代偿性肿大，进而表现为颈部压迫症状。⑥甲状腺肿大及颈部压迫：肿瘤大小程度往往所造成压迫程度不同，可反映出肿瘤直径大小范围。⑦TSH水平：往往机体TSH水平高低与疾病自身严重程度显著相关，其水平越高，则表明机体肿块体积显著增大。
　　目前临床对上述疾病治疗上，对HT多采取内科治疗，某些特定情况下才考虑开展外科术式干预。因HT发病主要因素为淋巴细胞浸润引起滤泡细胞破坏，此时合并甲状腺功能减退，临床对应治疗多采取甲状腺素片口服治疗。服用药物后可维持机体甲状腺素水平在正常范围，可医师TSH分泌，进一步缩小甲状腺体积。对合并压迫症状患者，可考虑一下几类情况开展术式治疗，影响生活质量，甲状腺体积较大出现压迫症状，疼痛症状严重采取药物治疗效果不佳者，对药物不能耐受者，并发甲状腺功能亢进且反复发作，予以内科治疗效果不佳者。同时，对PTC合并HT患者，需要开展术式治疗时，可参考甲状腺微小乳头状癌手术方式及范围。而对PTC合并HT患者最佳治疗策略上，一项研究数据显示[12]，约有98.6%PTC合并HT患者接受术式，73.4%患者接受全甲状腺切除术。而目前对PTC合并HT患者早期治疗首选手术干预，且以全甲状腺切除术为主，目的为减少疾病复发率，改善预后。而后续研究中，仍需加强对PTC合并HT病因分析，为临床后续治疗措施选择提供合理依据。 　　综上所述，年龄、性别、中央区转移、肿瘤直径、甲状腺肿大、颈部压迫均为PTC合并HT患者发病独立危险因素，临床医师需依据患者临床症状表现和病理诊断作出合理诊断，进一步改善预后。
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　　（收稿日期：2019-12-19）
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