增液承气汤联合定时直肠刺激法治疗上运动神经源性脊髓损伤后便秘的临床效果

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　　[摘要]目的 探討增液承气汤联合定时直肠刺激法治疗上运动神经源性脊髓损伤后便秘的疗效。方法 选取2017年1月～2018年12月广东省工伤康复医院收治的48例脊髓损伤后便秘患者作为研究对象，依据随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各24例。对照组给予直肠刺激定时排便管理，治疗组在对照组基础上口服增液承气汤，疗程均为3周。记录并比较治疗前后患者排便周期、排便速度、Bristol粪便性状评分、不良反应，并统计两组患者的临床疗效。结果 治疗后，治疗组患者的排便周期、排便所需时间评分均低于对照组，大便性状正常比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;且两组患者治疗后的排便周期、排便所需时间评分均低于本组治疗前，大便性状正常比例均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 增液承气汤联合定时直肠刺激排便法可有效改善上运动神经源性脊髓损伤后便秘，其疗效优于单独使用定时直肠刺激排便法。
　　[关键词]脊髓损伤;上运动神经源性;便秘;中西医结合疗法;增液承气汤;直肠刺激法
　　[中图分类号] R256.35          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）7（c）-0008-04
　　Clinical effect of Zengye Chengqi Decoction combined with regular digital rectal stimulation in the treatment of the upper motor neurogenic constipation after spinal cord injury
　　HUANG Bao-yun1   HE Zheng2   YANG Xing-hua3   XU Su-xiang1
　　1. Medical Department， Guangdong Work Injury Rehabilitation Hospital， Guangdong Province， Guangzhou   510440， China; 2. Spine Surgery and Rehabilitation Department， Guangdong Work Injury Rehabilitation Hospital， Guangdong Province， Guangzhou   510440， China; 3. Spinal Cord Injury Rehabilitation Department， Guangdong Work Injury Rehabilitation Hospital， Guangdong Province， Guangzhou   510440， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of Zengye Chengqi Decoction combined with regular digital rectal stimulation （DRS） in the treatment of the upper motor neurogenic constipation after spinal cord injury （SCI）. Methods A total of 48 patients with constipation post SCI admitted to Guangdong Work Injury Rehabilitation Hospital from January 2017 to December 2018 were selected as research subjects. They were divided into treatment group and control group by the random number table method， 24 cases in each group. The control group was given the regular defecation management with DRS， while the treatment group was given oral Zengye Chengqi Decoction， and the regular DRS. The treatment course of two groups were all 3 weeks. The patients′ defecation frequency， defecation speed， Bristol stool character score before and after treatment and the adverse reactions were recorded and compared， and the clinical effect of the two groups were analyzed with statistics. Results After treatment， the defecation period and defecation time score of the patients in the treatment group were lower than those in the control group， and the normal proportion of fecal characteristics was higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. In addition， the defecation period and defecation time of the two groups after treatment were shorter than those before treatment， and the normal proportion of defecation characteristics was higher than that before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The treatment of the upper motor neurogenic constipation after SCI with Zengye Chengqi Decoction combined with regular DRS is effective， and the curative effect is better than that of the simple regular DRS. 　　[Key words] Spinal cord injury; Upper motor neurogenic; Constipation; Integrated chinese and western medicine; Zengye Chengqi Decoction; Digital rectal stimulation
　　脊髓损伤后上运动神经源性肠道功能障碍常以排便间隔时间久、排便耗时长、大便性状干结难排为主訴，严重影响脊髓损伤患者的生活质量和社会活动。调查数据显示：58%的脊髓损伤患者有严重的便秘，49%的患者每次排便需要费时30 min以上，54%的患者主诉肠道功能障碍是引起心理抑郁的原因之一[1]。我国对脊髓损伤患者与排便相关的流行病学调查和疾病临床研究相对滞后，而中医药对该类患者治疗效果的研究十分有限。增液承气汤在慢性便秘临床治疗中应用广泛，且疗效确切，但应用于脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的研究较少。定时直肠刺激排便是美国临床实践指南[2]推荐的上运动神经源性脊髓损伤后便秘的处理方法之一，但对部分出口严重梗阻患者效果不佳。本研究应用增液承气汤联合定时直肠刺激法治疗上运动神经源性脊髓损伤后便秘的临床效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取广东省工伤康复医院2017年1月～2018年12月收治的48例脊髓损伤患者作为研究对象，按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各24例。治疗组中，男16例，女8例;平均年龄（47.38±15.41）岁;颈段损伤6例，胸段9例，腰段9例;不完全性损伤18例，完全性损伤6例;热秘型15例，气秘型9例。对照组中，男17例，女7例，平均年龄（47.25±11.52）岁;颈段损伤5例，胸段13例，腰段6例;不完全性损伤16例，完全性损伤8例;热秘型13例，气秘型11例。两组患者的性别、年龄、损伤平面、损伤程度、辨证分型分布等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经广东省工伤康复医院医学伦理委员会审核批准，两组患者均对本研究知情、配合。
　　纳入标准：①经外伤史、临床表现及CT或MRI检查诊断为脊髓损伤的患者;②采用美国脊柱损伤协会（ASIA）2011年评价标准[3]，损伤平面为颈、胸、腰段的患者;③符合Rome Ⅲ标准[4]，存在慢性便秘的临床症状者;④中医辨证为热秘证或气秘证者;⑤病程为伤后6个月以上者;⑥饮食均衡，开始轮椅活动、开展康复训练至少15 d，14 d内未使用过胃肠动力药物、泻药、直肠外用药物等者。
　　排除标准：①脊髓损伤平面为骶段、圆锥、马尾等低位中枢者;②病程<6个月，且未经系统肠道功能管理干预者;③合并盆腔、腹腔脏器等复合损伤，或既往有肛门直肠外伤手术史或胃肠道疾患者;④病情尚不稳定或有意识障碍者;⑤同时伴有脊髓损伤后其他严重并发症者;⑥不能耐受口服中药，或不能配合试验者。
　　中医症候标准：参照原卫生部《中药新药临床研究指导原则》[5]拟定。①热秘证：大便秘结，排便困难，间隔时间延长，甚则肛裂便血，口苦口干，小便短赤，舌红，苔黄，脉滑数。②气秘证：排便费力，便后便意未尽，或艰涩不畅，胸胁痞满，腹中胀痛，暖气频作，苔白，脉弦，病情与情绪密切相关。
　　1.2方法
　　两组患者均给予常规脊髓损伤康复治疗（运动治疗、作业治疗、心理治疗、社会康复治疗等）及综合护理技能培训，包括：健康饮食管理，排便辅助设施的使用，排便皮肤保护方法，并发症预防宣教，神经源性二便护理指导等。
　　对照组针对患者制订“患者排便日记表”，参考国际脊髓损伤肠功能基础数据集[6]和出口梗阻综合征便秘评估量表[7]，日记记录内容包括：排便次数、每次排便耗时、大便性状、排便伴随症状（腹泻、便血、肛裂等）。日记表由医生培训指导，患者记录。给予患者定时直肠刺激排便法（DRS）指导，具体方法：每日洗澡前将患者转移至坐便椅或辅具排便类器具上，穿戴手套，手指均匀涂抹石蜡油，以戴手套的手指缓慢插入直肠后，轻柔作环形指端刺激，时间以患者能耐受的情况下重复3次为1个DRS，每次DRS持续1 min，间隔2 min后再次进行DRS，共2次。手指插入及指端刺激时配合呼吸，插入手指受阻时不可强插，以保护直肠黏膜。颈段损伤的患者由照护者辅助完成。
　　治疗组患者在对照组治疗的基础上加服增液承气汤加味。处方：玄参30 g，麦冬20 g，生地黄20 g，大黄6 g，芒硝3 g。随证加减：偏热秘者加麻子仁15 g，杏仁9 g，白芍10 g;偏气秘者加木香6 g，厚朴、柴胡各9 g。每天1剂，水煎2次，每次150 ml，早晚分服。依据患者便秘缓解程度及药物耐受状况加减药物剂量。
　　两组患者疗程均为3周。
　　1.3观察指标
　　1.3.1排便周期  参照文献[8]并根据患者排便日记表，计算排便周期得分：>5 d记3分，4～5 d记2分，3 d记1分，1～2 d记0分。
　　1.3.2排便时间  参照国际脊髓损伤肠功能基础数据集并根据患者排便日记表，计算每次排便所需时间得分：>60 min记3分，30～60 min记2分，10～29 min记1分;<10 min记0分。
　　1.3.3 Bristol大便性状分型[9]  使用Bristol粪便七分类视觉图表，评估粪便性状类型。选项依次从Ⅰ型最硬的粪块到Ⅶ型水样便，Ⅰ型：分离的硬团;Ⅱ型：团块;Ⅲ型：干裂的香肠状;Ⅳ型：柔软的香肠状;Ⅴ型：软的团块;Ⅵ型：泥浆状;Ⅶ型：水样便。其中Ⅳ型和Ⅴ型为正常。计算正常分型的占比。
　　1.3.4不良反应  记录并评估治疗过程中两组患者出现的腹泻、黏膜损伤、肛裂、新发痔疮等不良反应发生情况。
　　1.4统计学方法 　　采用SPSS 25.0统计学软件进行分析。满足正态分布和方差齐性的计量资料，采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;有序分类资料采用率表示，组间比较采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者治疗前后排便周期和排便所需时间评分的比较
　　治疗后，两组患者排便周期和排便所需时间评分均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组患者治疗后的排便周期和排便所需时间均短于對照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　与本组治疗前比较，①P<0.05;与对照组治疗后比较，②P<0.05
　　2.2两组患者治疗前后Bristol大便性状分型情况的比较
　　治疗后，两组患者的大便性状正常比例均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组患者治疗后的大便性状正常比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组的不良反应情况
　　两组患者均未出现腹泻、黏膜损伤、肛裂、新发痔疮等不良反应。
　　3讨论
　　人体排便中枢位于骶段2～4水平[10]。骶部以上脊髓损伤后，由于骶髓的副交感神经排便中枢与高级中枢的联系中断，排便活动失去了大脑的控制，排便只能通过骶髓排便反射来进行。临床上根据骶段排便反射是否存在而将排便障碍分为上运动神经源性损伤和下运动神经源性损伤两类。上运动神经源性损伤导致的排便障碍以慢性便秘为主，其机制特点是：一方面括约肌的随意控制障碍，常呈失迟缓痉挛状态，肛-直肠间失协调，出口梗阻;另一方面胃和十二指肠运动障碍，胃排空延迟，结肠壁顺应性降低，粪便在结肠的通过时间延长，大便变得干燥坚硬，导致肠道的炎症反应因子升高、血清白蛋白升高、双歧杆菌和乳酸杆菌降低，使肠内的菌落平衡遭到破坏，进而加重便秘[11]。因此，解决脊髓损伤后上运动神经源性便秘要同时干预肛直肠间失协调和胃肠排空延迟致大便干燥两个关键因素。
　　美国临床实践指南指出：DRS可激活直肠肛门抑制性反射，诱发直肠内括约肌舒张、外括约肌反射性舒张和会阴神经介导的肠蠕动，有效干预肛直肠失协调，是上运动神经源性脊髓损伤后便秘的辅助排便方法之一。但DRS作为一种物理性辅助手段，并不能完全解决脊髓损伤后上运动神经源性便秘问题，其临床效果仍有限。
　　从中医辨证的角度考虑，脊髓损伤属外伤瘀血所致“痿证”“体惰”等病证范畴[12]，多因骨断筋伤、跌扑坠堕等创伤导致督脉受损、气机不利、阴阳失调、气血亏虚、阴津分泌不足，从而导致糟粕郁结六腑、燥屎积滞，常见证型有：①阴阳失调、脾肾双虚，阴虚则内热伏于胃肠，燔灼津液形成燥粪，证属热秘;②情志失调、气滞血亏，气滞胃肠失运、血亏津液亏乏，失濡润滑利，则粪便停蓄，证属气秘。本研究治疗组患者选取临床常见的这两种证型，以增液承气汤治之，取其滋阴增液、降泄软坚功效，并根据热秘、气秘分型不同，或泄热通腑，或调畅气机。
　　增液承气汤为中医经典古方，方中玄参滋阴泄热通便，为君药，麦冬、生地黄滋阴增液，为臣药，配伍芒硝、大黄通便泻热，共起濡润甘凉、泻热通腑及增液滋阴之功效[13]。随证辅以麻子仁、杏仁、白芍，养阴和营、润肠通便;辅以木香、厚朴、柴胡，理气解郁、顺气导滞。现代药理学研究表明[14-15]，增液承气汤能够通过下调结肠水通道蛋白含量，减少结肠对水分的重吸收，增加大小肠含水量，濡润肠道，使粪便含水量增加，便于粪便顺利排出，同时通过调节血清激素含量，促进胃肠道蠕动，增加肠肌张力，促使粪便快速通过肠道，缩短排便时间，用于治疗慢性便秘有可靠疗效。
　　本研究联合增液承气汤与定时直肠黏膜刺激法，同时干预肛直肠间失协调、胃肠排空延迟及粪便干燥硬结等关键致病因素，治疗上运动神经源性脊髓损伤后便秘，研究结果显示，无论对患者排便周期、排便消耗时间，还是排便性状均有显著疗效，且未发现不良反应，值得临床推广。但因本研究样本量较小，且缺乏长期疗效随访，相关研究有待进一步开展。
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　　（收稿日期：2020-04-02）
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