急性重度有机磷农药中毒的护理体会
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【摘要】目的：总结50例急性重度有机磷农药中毒患者的急救，对抢救急性有机磷农药中毒患者的护理措施进行探讨，以提高临床抢救的成功率。方法：早期彻底洗胃，阻止毒物继续吸收，同时给予解磷定、阿托品等解毒药品，血液灌流，对症支持治疗，在做好一般基础护理的情况下，加强对病情变化过程的观察与护理。结果：43例痊愈出院，7例因服药剂量过大，抢救无效死亡。结论：在常规治疗基础上，加强对病情的观察与一般基础护理，对抢救急性重度有机磷农药中毒患者有重要作用。
【关键词】有机磷农药中毒；护理
有机磷农药中毒是基层医院的常见中毒之一。有机磷农药可经呼吸道、消化道以及完整的皮肤侵入人体。经呼吸道和消化道吸收迅速而完全。吸收6~12小时血中浓度达最高峰。有机磷的中毒作用主要在于抑制体内胆碱酯酶，造成乙酰胆碱大量蓄积，引起以乙酰胆碱为传导介质的神经过度兴奋的症状[1]。现将我院收治的50 例急性重症有机磷农药中毒患者的护理体会总结如下：
1临床资料
2005年5月~2010年5月我院收治50 例急性重症有机磷农药中毒患者，男性21 例，女性29 例，年龄最小13岁，年龄最大62 岁，平均年龄37.5 岁。全部为口服中毒，毒物口服剂量为50~250ml。痊愈出院 43例，占86 %，死亡 7例，占14%。
2急救措施
2.1彻底洗胃，清除毒物，终止毒物的继续吸收。必要时，保留胃管。
2.2阿托品的应用：首剂阿托品尽可能静脉注射，注射后1~4分钟开始发挥作用，8分钟时达作用高峰。阿托品的应用以早期、足量和维持足够时间为原则[2]。
2.3胆碱酯酶复能剂的应用：能迅速解除烟碱样症状，剂量不可过大、推注速度不宜过快，忌与碱性溶液配伍。中毒时间超过3天，因体内胆碱酯酶已经老化，难以复活。
2.4支持对症治疗：对于有机磷农药中毒的三大并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭，必须要做到及时发现，及时处理。其他的治疗还包括：吸氧、控制感染、纠正水电解质紊乱、保持酸碱平衡。
2.5血液灌流：是指将患者的血液引出体外并经过具有广谱解毒效应的血液灌流器，通过吸附的方法来清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，最后将净化后的血液回输患者体内的一种血液净化疗法[3]。我院使用的是丽珠公司生产的HA230型树脂吸附柱，常规使用的血管通路为股静脉置管，抗凝剂为低分子肝素。重度中毒行血液灌流约5~8次，必要时，每日2~3次。
3护理体会
3.1做好基础护理：①.关于昏迷患者的护理:首先，要保持呼吸道通畅，肩部要抬高，以保持颈部伸展，或头偏向一侧，防止舌后坠；其次，做好口腔护理，因呕吐胃内容物后，部分残渣会留在口腔内，可能含有有机磷农药，通过口腔护理，可清除毒物，并预防口腔感染；最后，做好皮肤护理，保持全身皮肤清洁、干燥，定时翻身。②.留置导尿管的护理：阿托品的应用会导致排尿困难，患者通常会留置导尿管首先，应保持导尿管通畅；其次，在护理操作中，注意无菌技术原则，预防感染；最后，每日清洁尿道口，更换储尿袋，每周更换导尿管。③注意安全：阿托品的运用会导致患者长时间处于一个轻度烦躁状态，使用床栏，约束病人，防止坠床或自行拔管。
3.2一般护理：①.病情观察：随时观察神志状态、瞳孔大小；定时监测生命体征，常规使用多功能监护仪；定时观察尿量、皮肤颜色及温、湿度及肺部罗音情况；密切关注全血胆碱酯酶活力测定结果，并做好各项记录。②.心理护理：在本组病例中，均为自杀性服药，所以心理护理就显得尤为重要。应向家属详细了解自杀原因、家庭关系、工作情况等，向家属说明本病的危险性和特殊性；对于神志清楚的患者应耐心讲解病情及消除恐惧心理，并给予真诚的关心，鼓励说出心里话,同时做好家属的思想工作，共同帮助患者战胜疾病。
3.3呼吸衰竭的观察与护理：急性有机磷农药中毒的主要死亡原因是呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸麻痹或呼吸中枢抑制所致，所以维持正常呼吸功能极为重要。①观察呼吸的频率、节律、深浅；②观察有无面色苍白、口唇、指甲发绀等缺氧表现；如发现有异常表现，立即通知医生，并给于呼吸兴奋剂，判断有无呼吸困难、麻痹，为救治呼吸衰竭创造机会、赢得时间；③常规给予持续氧气吸入，根据呼吸困难程度调节氧气流量，必要时行气管插管或气管切开，并使用呼吸机给氧。
3.4脑水肿的观察与护理：有机磷农药通过血脑屏障作用脑血管胆碱能受体，使血管通透性增高，引起血管源性脑水肿及有机磷农药直接作用于脑神经组织，使脑水肿早期就存在了，所以早期可给予甘露醇、速尿、地塞米松、中枢性抗胆碱药等。①密切观察有无剧烈头痛、呕吐、烦躁、抽搐、视乳头水肿等表现，但应注意与原发病相鉴别；②准确评价上述药物的治疗效果，并及时地反馈给医生，以便及时调整治疗方案。
3.5阿托品的应用与护理观察：阿托品能拮抗毒蕈碱样症状，且对抗呼吸中枢抑制，故阿托品的合理使用与观察是救治有机磷农药中毒中的关键所在。①首先要注意区分“阿托品化”与“阿托品中毒”。阿托品化的指标为：瞳孔较前散大、颜面红润、口干、皮肤干燥、肺部罗音减少或消失、心率在100~120次/分，体温不超过38.5°C；阿托品中毒的指标为：瞳孔散至边缘、颜面潮红、高热、意识模糊、躁动、谵妄、抽搐、心率在120次/分以上、腹胀；②.在维持阿托品化的过程中，应注意体温和心率的变化，如体温超过38.5℃、心率大于120次/分时，应考虑阿托品中毒，并及时报告医生，必要时可停药，应用毛果芸香碱进行拮抗。同时行物理降温，头部戴冰帽，全身行酒精擦浴或温水擦浴，做好记录；患者突然出现口腔和呼吸道分泌物增多、多汗，这是阿托品用量不足的表现，应加大用量，缩短用药间隔时间，密切观察用药效果；③.对神志、呼吸的观察：阿托品严重中毒时，可由中枢兴奋转入抑制，出现昏迷，呼吸麻痹而死亡[4]，所以必须加强对神志和呼吸动度的观察，如患者由狂躁、谵妄、幻觉、呼吸加深加快转为相对安静、呼吸逐步减慢的情况，就应高度重视，为病情的进一步恶化做好应对；④.随时注意观察阿托品的应用，防止反跳现象发生。文献报告反跳发生率在6％，病死率在56.3％[5]，如发现患者突然出现胸闷、气短、刺激性咳嗽、面色青灰或突然昏迷、呼吸表浅或呼吸困难，应判断反跳现象，立即报告医生，开展抢救。尽早发现治疗，可提高有机磷农药中毒的抢救成功率。
3.6胆碱酯酶复能剂的应用及护理：胆碱酯酶复能剂是逆转有机磷中毒早期呼吸衰竭的关键[6]。胆碱酯酶复能剂足量的指征是神志清楚、肌肉震颤消失。①剂量不宜过大，剂量过大时，可抑制胆碱酯酶，引起神经肌肉传导阻断，加重中毒[7]；②注射速度不宜过快，特别是在抢救重度中毒时，首剂未经稀释，直接注射，更应注意速度，以免发生复能剂中毒；③复能剂因半衰期较短，应早期、足量、适量、重复给药，用药时间不宜超过3天。
3.7血液灌流的应用与护理：血液灌流是目前清除毒物的一种比较快速、有效的方法。一般认为灌流时间为两小时，因为两小时时，吸附剂表面已接近饱和，血浆清除率显著降低。超过两小时后，被吸附的物质开始解吸附。如需继续行血液灌流，可更换灌流器，第一次灌流时间一次不超过6小时。在6~8小时后，毒物通过肠道、组织间隙、肌肉、脂肪等弥散入血，又可引起中毒反应，如病情危急可在这个时间段再次行血液灌流。①.在灌流中，要注意观察血流量，血流量一般为100~200ml/分，血流速度要从慢（50 ml/分）逐渐到快；②.血流量稳定后，设置好各种报警阈值，各种管路连接要紧密，严防空气进入；③.由于患者使用阿托品后，处于轻、中度兴奋状态，所以需防止抓脱临时血管通路；④.由于使用了抗凝剂，患者全身血液处于低凝状态，需观察有无局部出血征象，表现为穿刺部位出血或局部血肿形成；⑤.预防感染：留置导管的患者每日换药一次，并清除局部的血垢，覆盖无菌纱布，并妥善固定导管，以免发生切口感染或导管脱落。
4小结
在有机磷农药中毒的治疗护理过程中，应早期、足量、反复用药，尽快达到阿托品化。由于重度有机磷中毒导致患者神志不清、昏迷、呼吸衰竭，稍有疏忽，即可危及患者生命，要求医护人员必须有高度的责任心、灵敏的反应及应急能力，以及良好的业务素质。对于存在呼吸困难、脑水肿的患者更应加强观察、护理。经过抢救与护理，43例患者痊愈出院，7例经抢救无效死亡。这充分说明：护士扎实的理论知识、熟练的技术操作、细致的观察和精心的护理对成功抢救有机磷农药中毒有十分重要的作用。
参考文献
[1]周秀华. 急救护理学[M].北京：北京科学技术出版社，2000：79
[2]周秀华. 急救护理学[M].北京：北京科学技术出版社，2000：80
[3]梅长林，叶朝阳，赵学智 实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2003：213
[4]张远，傅定一. 药理学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995：32
[5]张树基. 危重急病的诊断与治疗[M].北京：中国科学技术出版社，2001：633
[6]尹玉华. 抢救有机磷中毒值得注意的问题[J].中华急诊医学理论与实践，2000,3（12）：737
[7]张远，傅定一. 药理学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995：236
作者简介：杨碧兰，女，（1972-），汉，四川省梓潼县，主管护师，学历：大专，研究方向：护理工作
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