股骨粗隆间骨折PNFA内固定的隐性失血研究
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【摘要】 目的 探讨防旋股骨近端髓内钉（PFNA）治疗股骨粗隆间骨折的围手术期失血量。方法 回顾分析41例PFNA病例，根据身高、体重资料，以及术前、术后Hct等指标，计算出隐性失血量。结果PFNA手术围手术期实际总失血量平均508 ml，隐性失血量平均375.7ml，占总失血量74.0%结论 PFNA术中失血量较少，但隐性失血量较多
【关键词】 股骨粗隆间骨折 PFNA；隐性失血
股骨粗隆骨折是老年人常见髋部骨折。传统采用牵引治疗，长期卧床并发症较多。为减少并发症，现多行手术治疗。防旋股骨近端髓内钉（PFNA）优点包括步骤简单、切口小、力学稳定性高等。虽然术中出血少，但术后常出现贫血严重。本文主要对围手术期隐性失血进行回顾性研究。
1 临床资料
1.1 一般资料
2009年1月~2010年12月，采用PFNA治疗股骨粗隆间骨折的老年患者41例，男15例，女26例；年龄平均75.7（63-92）岁。致伤原因：跌伤36例，交通伤5例。排除标准：①术前凝血功能异常②血液系统既往病史③严重多发伤患者④身高体重数据或血常规资料不全者。
1.2 治疗方法
术前评估并稳定内科基础病。在术后3-7天（平均5天）进行手术。术中采用腰麻或股神经阻滞麻醉。置于牵引床闭合复位骨折，C臂机确认复位满意。切口起自大粗隆顶点近端5cm，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，钝性分开臀中肌纤维，大转子尖偏内开孔，导针进入髓腔，扩髓，植入主钉。在C臂机及导向器辅助下钻入导针，钻头钻孔后锤入螺旋刀片防旋钉旋紧加压。然后固定远端锁钉。
部分切口较大者放置引流管，术后48小时拔除。研究选用术后第3天复查的Hct数据。
1.3 观察指标
身高（m）、体重（kg）、性别。术前Hct，术后第3天的Hct，术中出血量，引流量，输血量。
1.4 计算隐性失血量方法
隐性失血量=实际总失血量-显性失血量=（计算失血量+输血量）-（术中出血量+术后引流量）
计算失血量=术前血容量×(Hct术前-Hct术后)
术前血容量=k1×身高3+k2×体重+k3
2 结果
PFNA手术围手术期计算失血量平均288ml（170-598ml），期间输血者共19例，平均输悬浮少白红细胞2.37u（1.5-4u）。术中出血量平均101ml（30-200ml），术后置引流管者14例，引流量平均84ml（55-135ml）。实际总失血量平均508 ml（197-1117ml），隐性失血量平均375.7ml（97-927ml），占总失血量74.0%
3 讨论
防旋股骨近端髓内钉(PNFA)作为治疗股骨粗隆间骨折的内固定手术，步骤简单、切口小、力学稳定性高，尤其适用于骨质疏松、全身条件差的老年患者。本研究术中出血量平均101ml，置引流管者引流量平均84ml。虽然术中失血及术后引流量都不多，但术后患者Hb、Hct的下降程度却远高于预期，19例行输血治疗。因此，围手术期实际失血总量要明显高于显性失血量，多出的血量就是隐性失血量。隐性失血主要原因为红细胞进入组织间隙，术后大腿及臀部出现肿胀淤血可证明。
Gross【1】提出运用Hct计算循环血量的线性方程，并通过实践验证其准确性。根据其方程，计算失血量=术前血容量×(Hct术前-Hct术后)。而术前血容量=k1×身高3+k2×体重+k3（其中男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。若两次血常规化验间隔时间内有输血，Hct将上升，影响方程，故需加上输血量，1u=200ml。由此可算出隐性失血量=计算失血量+期间输血量-术中出血量-术后引流量。Foss等【2】总结47例股骨近端髓内钉的围手术期失血平均达1400ml。祝晓忠等【3】分析69例PFNA围手术期隐性失血占总失血量的80.69-81.96%.本研究实际总失血量平均508 ml，隐性失血量平均375.7ml，占总失血量74.0%,说明围手术期存在较大的隐性失血量。
临床上很容易忽视隐性失血的存在，特别是PFNA术中切口小，出血少的情况下。其实，老年患者术后出现急性脑功能障碍、精神状态不佳，即是血容量下降造成颅内供血不足引起。在补充血容量后，上述症状明显改善。血容量的补充，使微循环改善，减少切口感染风险；精神状态恢复后能增加进食、尽早进行功能锻炼，对于其整体的康复及减少并发症的发生也有明显的益处。
总之，老年患者股骨粗隆间骨折行PFNA内固定术治疗，需注意隐性失血的存在，围手术期监测Hb及Hct变化，尽早补充血容量、纠正贫血，为机体康复提供良好的整体平台。
参考文献
[1]Gross JB, Estimating allowable blood loss: corrected for dilution.Anesthesiology,1983,58: 277-280
[2] Foss NB, Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture.J Bone JointSurg Br, 2006, 8:1053-1059
[3]祝晓忠,张世民，王欣等.老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血.中国矫形外科杂志,2010,9:1423-1426
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