锁骨骨折内固定手术失败原因分析及补救措施

来源:用户上传      作者:

　　【摘要】随着现代生活节奏的加快,我国交通业和建工业的迅猛发展,锁骨骨折的发生率也随之增高,已占全身骨折的6%。过去多采用以非手术治疗为主,如锁骨固定带、“8”字石膏绷带等,但随着医学的发展,以及现代人追求生活质量的思想,临床观察发现,非手术治疗存在固定时间长,并发症多,影响病人长时间的工作和生活,现大都要求手术治疗。
　　【关键词】锁骨骨折;原因;措施
　　In the collar bone bone fracture the fixed surgery defeat reason analysis and the remedial treatment
　　Liu Binbininstructs teacher: Zhao Xueyuan
　　【Abstract】Along with modern rhythm of life’s quickening, our country transportation industry and constructs the industry the rapid development, the collar bone bone fracture formation rate also along with it markup, has occupied the whole body bone fracture 6%. In the past used by the non-surgery treats primarily, like collar bone fixed belt, “8” character plaster bandage and so on, but along with the medicine development, as well as the modern people pursued the quality of life the thought that the clinical observation discovery, the non-surgery treated the existence fixed time to be long, the complication were many, affects the patient long time the work and the life, presently mostly requests the surgery to treat.
　　【Key words】Collar bone bone fracture; Reason; Measure
　　【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1002-574X(2010)09-0101-02
　　随着现代生活节奏的加快,我国交通业和建工业的迅猛发展,锁骨骨折的发生率也随之增高,已占全身骨折的6%。过去多采用以非手术治疗为主,如锁骨固定带、“8”字石膏绷带等,但随着医学的发展,以及现代人追求生活质量的思想,临床观察发现,非手术治疗存在固定时间长,并发症多,影响病人长时间的工作和生活,现大都要求手术治疗。然而,针对不同伤情施行合适的内固定手术才能达到理想的治疗效果,已成为骨科医生关注的热点,同时由于内固定手术在一些基层医院的开展,使得失败的病例时有发生。
　　切开复位普通钢板螺钉内固定该组病例为单纯锁骨中段横断及斜形骨折,颈丛麻醉后, 患者仰卧位患侧垫高约15°,以骨折线为中心长约6 cm切口,术中做骨膜下剥离,去除断裂段嵌插软组织及血凝块,解剖复位,于锁骨上缘安装普通钢板。
　　切开复位克氏针加钢丝或粗丝内固定该组病例为Neer Ⅱ型的锁骨远端骨折、中外1/3处螺旋及中段粉碎骨折,颈丛麻醉后, 患者仰卧位患侧垫高约15°,以骨折线为中心长约3~4 cm切口,术中不剥离骨膜,仅于环扎部位做少许骨膜外剥离,去除断裂端嵌插软组织及血凝块,先以2.5 mm～3.5 mm单根克氏针电钻逆行自远端打出,主骨复位后顺行穿入近端髓腔,尾端留2 cm折弯埋于皮下。对粉碎性骨折较大骨块复位钢丝捆扎,骨折缺损明显者自体松质骨髂骨植骨,合并喙锁韧带断裂者一并修复。
　　锁骨骨折的内固定手术有其存在的特殊性,应严格遵循手术适应证,以微创和功能对位为目标,选择合适的内固定,重视术后处理和密切观察,依据个性化原则做出治疗锁骨骨折的决定,跟踪随访,不断总结和提高,使外科手术的并发症和进一步损伤降到最低程度,使得锁骨骨折内固定手术取得理想的手术疗效。
　　1手术失败常见原因分析
　　锁骨骨折的固定及其愈合存在特殊性、多样化,故易发生骨不连、脱钉、钢板断裂等严重并发症。虽强调以非手术治疗为主,但在手术内固定时,以微创和功能对位为目标,选择合适的内固定材料,严格掌握手术适应证,治疗的选择也受到患者自身因素、骨折类型、损伤程度以及医师水平及喜好等多种因素的影响,一旦手术内固定掌握的不够准确,容易出现一些失误,甚至导致手术失败,这些常见原因有以下几点。
　　1.1不严格遵守锁骨骨折的手术适应证:个别医生认为锁骨骨折对复位要求不高,多数都可闭合复位成功,既然手术能使骨折较好的对位,病人在短时间内恢复工作,便随意放宽手术指征,岂不知任何手术都须遵循手术适应证,因为手术本身就是一种创伤,操作不当加重局部组织的损伤,增加了手术的并发症和骨不连的机率。
　　1.2内固定方式选择上的失误:锁骨骨折以中1/3及中外1/3连接处最多,如伴有喙锁韧带断裂,又增加了骨折端的移位,而且骨折类型有粉碎、斜形、横形、多段骨折,多种均有之。究竟采用哪一种内固定方式,多数医生意见不统一,甚至个别医生千篇一律,一律用克氏针内固定,要么捆扎钢丝,要么张力带钢丝。
　　其实现今骨科技术的发展迅猛,新式内固定器械的研发生产,为锁骨骨折的内固定提供了多样化的选择,一切着眼骨折本身,量身定型制定手术方案和固定方式,虽说以往绝大多数用克氏针治疗锁骨骨折,但容易出现克氏针从进针处退针、脱落造成骨折断端的分离、移位,并且折弯后针尾伤及皮肤,加重针眼的反复感染,针眼瘢痕影响美观,甚至不愈合。尤其是本例Neer Ⅱ型的锁骨远端骨折,克氏针的缺点更是暴露无遗,韧带的破坏使骨折移位较重,张力大,克氏针内固定则不可靠,钢针滑脱致疼痛,内固定失败,且克氏针经肩锁关节固定,限制了肩锁关节的微动,引起肩锁关节的僵硬和疼痛,肩周炎发生率高,故采用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折临床可行性佳,锁骨中段骨折可采用的方法也很多,克氏针髓腔内固定加钢丝、粗丝线捆扎、钢板螺钉内固定、记忆合金锁骨环抱器、带螺纹钉等,各有优缺点,我们只有根据不同患者和骨折类型,合理选择固定方式,避免不良并发症的发生,提高操作技巧。
　　1.3手术操作不规范、不熟练:医源性因素造成手术失败者占相当比重,必须引起广大医务工作者的重视。从手术能否成功的意义来讲,手术操作技巧和熟练程度,直接影响骨折愈合的标准和效果。术野显露不清,错位矫正不佳,软组织损伤大,骨膜剥离过多,甚至损伤喙锁、肩锁韧带而破坏肩袖,术中粗暴操作造成再骨折等问题。比如锁骨远端钩钢板没有充分预弯,使之没有很好的服帖,如此可能造成肩峰向上的压力过大,肩关节疼痛。重建钢板塑形时没有到位,术后断板、折钉、拔钉和不愈合很容易发生,因为钢板有两个方向的预弯,甚至还要加上旋转才能使钢板服帖。克氏针髓内固定者,有钢丝或粗丝线捆扎时不结实,滑脱到骨折断端,钢针没有穿出对侧骨皮质,容易滑脱,导致一侧骨折端翘起,畸形愈合或不愈合,甚至钢针掉落,与其说是克氏针内固定不如说是外固定了。
　　1.4医生审美及基本功不扎实,影响美观。锁骨骨折多数患者手术的目的,就是要求对位对线均好,防止成角畸形,影响美观,尤其是年轻女性对穿衣的要求。切口大,外观丑陋,粗心缝合,皮缘对合差,术后瘢痕形成,由此引起患者极为不满的不在少数。
　　1.5患者自身因素造成的内固定失败:健康状况不佳,年龄偏大的患者,尤其是更年期后女性患者,X线片示有严重骨质疏松的,愈合时间长,甚至骨折不愈合。糖尿病、恶性肿瘤患者,疾病影响了机体的钙磷代谢造成骨折不愈合或延迟愈合。个别患者不按医师交代的进行术后功能锻炼。一种情况是可以进行符合生理状态的肩关节活动,但由于患者惧怕疼痛而放弃,致使肩关节胀痛、僵硬,甚至肩周炎。一种情况是患者不听医生劝告,在骨折愈合期间不注意患肢的制动,造成锁骨的过量负重和活动。钢丝滑落,钢针在应力下由于针尾弯曲不能穿入肩关节内,向外一个方向滑动直至脱落,造成骨折错位。
　　1.6忽视术后的护理及跟踪随访。术后护理不重视,针眼感染没有及时发现,没有为患者制定一个科学完整的康复训练计划,缺乏交流,亦没有长期的随访跟踪,最基本的电话联系都没有,加之我区处于少数民族居住地区,交流困难,造成指导康复训练不到位,甚至错误训练等,科学的肩关节功能锻炼,定期随访,减少并发症,也是手术成败的一个关键。
　　2补救措施
　　Rowe报道锁骨骨折传统内固定术后不愈合率达3.7%,远高于非手术治疗组0.1%~0.8%,本院收治的病例手术治疗不愈合率为4.92%,因此一定要严格把握手术指征。解决内固定问题是治疗锁骨骨折不愈合的关键。普通钢板塑形差,造成术后应力遮挡,锁骨肩峰端骨折克氏针于远端固定不牢固。针对医源因素,术前应作合理评估,手术尽可能用电刀,电凝,减少术中出血致术野不清,骨折血运破坏严重。术中避免多次反复钻克氏针致针道扩大,选择克氏针内固定时根据髓腔大小选择合适直径克氏针。
　　综上所述,锁骨骨折经闭合复位及可靠的外固定很少发生骨不连,因此应严格掌握手术指征。必须手术的术前根据损伤机制,骨折类型做到个性化原则,术中尽可能减少副损伤,争取解剖复位。选用合适内固定,不应千篇一律,遵循内固定操作原则,减少重复性动作。
　　术后可靠外固定,合理的康复指导及规范的门诊随访,保持断端始终在稳定条件下生长,只有这样才能减少和避免骨不连的发生。

转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14612841.htm