超声引导下经皮酒精注射治疗肝细胞癌的应用价值

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　　【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1005-2720-(2010)04-0033-02【摘要】目的:总结超声引导下经皮无水酒精注射对44例65个肝细胞癌病灶的疗效。方法:超声引导下经皮无水酒精注射,观察治疗前后瘤体大小及AFP的变化。结果:近期治疗总有效率83.1%,肿瘤愈小效果愈好。无严重并发症。结论:超声引导下经皮无水酒精注射治疗肝细胞癌具有灵活安全经济的特点,对于直径<5cm的肝细胞癌效果较好,尤其适用于基层医院推广。
　　【关键词】超声引导;无水酒精; 肝细胞癌
　　ClinicalApplicationofUltrasound- GuidedPercutaneousEthanol InjectionfortreatmentofHepatocellularCarcinoma
　　ZhangYuan,LiPeiyu,LaoWei
　　【Abstract】Objective:Summarized 44 cases of ultrasound-guided percutaneous ethanol injection for hepatocellular carcinoma. Methods:Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection were observed before and after treatment the tumor size and AFP changes. Results:Recently 83.1% of the total effective rate, the smaller the effect of tumor as possible. No severe complications. Conclusions:Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection treatment of hepatocellular carcinoma with a flexible and safe and economic characteristics, with a diameter <5cm HCC better results, especially for grass-roots level to promote the hospital.
　　【Keywords】 Ultrasound- Guided EthanolHdpatocellular Carcinoma随着医学飞速发展,介入性超声应用日益广泛。在众多治疗肝细胞癌的方法中,经皮酒精注射(PEI)技术成为一种有效的治疗手段,其广泛适用于不能手术切除以及复发的肝细胞癌,操作灵活安全,特别是患者的经济负担较轻。我院自2005年4月至2009年10月应用此技术治疗肝细胞癌44例,对其治疗效果总结如下。
　　1资料和方法
　　44例先行超声、强化CT、AFP综合检查,后经超声引导下穿刺活检病理证实。男29例,女15例,年龄41～73岁,平均年龄52.2岁,均有慢性乙肝病史。29例为单发结节,15例为2～3个病灶。病灶总数65个,病灶直径1.8～7.9cm,其中1.8～3.0cm22个; 3.1～5.0cm30个; 5.1～7.9cm13个。所有患者符合PEI治疗的适应症。
　　使用HDI 5000及LG 9型彩超诊断仪,3.5MHz凸阵探头外带穿刺架。酒精注射使用20～22G带针芯的套管针,酒精浓度95%以上。取适合体位,选择最佳进针路线及角度,观察并训练患者屏气的能力。常规消毒、铺巾,局麻,根据患者情况也可局麻配合镇痛或镇静剂。沿引导架进针,在腹膜处停针,再次确认进针角度,嘱患者屏气,迅速将针刺入病灶深部边缘,嘱患者保持平稳呼吸。确认针尖位置后缓慢注射无水酒精。酒精注入肿瘤的区域回声迅速增强,观察弥散的范围,边注射边缓慢退针。当退至瘤体边缘时,稍停,插入针芯,等显示屏上见不到酒精自针道溢出时拔出穿刺针,局部加压包扎。病人留观3小时,无明显不适后离开。注射酒精总量按照公式V=4/3π(r+0.5)3计算[1]。直径≥5cm的病灶需多点注射。每周注射1～2次,6～8次为一疗程,并根据对患者瘤体大小评价及AFP的随访结果确定追加治疗的次数。
　　2结果
　　用超声、CT扫描、血清AFP检查判断肿瘤局部疗效。瘤体大小评价标准[2]:①完全缓解(CR):可见肿瘤病变消失,维持4周以上。②部分缓解(PR):肿瘤病灶的最大直径及最大垂直横径的乘积缩小50%以上,其他病灶无明显增大,无新病灶出现,结果维持4周以上。③稳定(SD):肿瘤病灶的两径乘积缩小不足50%,或增大不超过25%,无新病灶出现,结果维持4周以上。④进展(PD):肿瘤病灶的两径乘积增大25%,或出现新病灶。
　　44例共65个病灶,完全缓解者3个,部分缓解28个,稳定23个,进展11个,总有效率83.1%。肿瘤结节愈小,治疗效果愈好(见表1)。AFP同时伴有不同程度下降。
　　并发症:最常见为发热、疼痛及消化道症状。体温一般低于38℃,疼痛常在穿刺点,不良反应多在治疗三天后消失。未发生严重并发症。
　　表1肿瘤直径与近期疗效关系
　　病灶(cm)n(个) CRPRSDPD 有效率%
　　(CR+PR+SD)1.8～3.0223 181 0 1003.1～5.03009 16 5835.1～7.913016 6533讨论
　　1983年日本学者首先开展超声引导经皮肝穿瘤内注射无水酒精治疗小肝癌,取得良好临床效果,此后大量的临床应用证明PEI已成为治疗肝癌的重要方法之一。大多数抗肿瘤药物的抗癌活性与其浓度成正比,因此理想的给药途径是将抗肿瘤药物直接作用于肿瘤细胞而使肿瘤以外的正常组织不受或少受抗癌药物影响。本法在超声引导下准确地将无水酒精注入瘤体,瘤体内酒精浓度极高,酒精弥散进入细胞,使癌细胞和血管内皮细胞脱水及蛋白质变性,致肿瘤组织变性坏死,纤维组织和小血管瘤栓形成,从成使肿瘤细胞死亡以达到治疗目的。同时由于肿瘤包膜的限制,注入的无水酒精主要在肿瘤内弥散分布,不易向正常组织扩散,故对正常肝组织影响较小。
　　获得较好疗效的关键是对注射治疗成功的正确判断。治疗成功的标志有[3]:①随着注射次数增加,穿刺针刺入肿瘤内的抵抗增加和注入酒精时阻力增大;②超声图像显示肿瘤边缘高回声环以及周围包绕的低回声晕圈或两者同时存在;③较大肿瘤则应显示整个肿瘤变为弥漫性强回声斑片状改变;④近期肿瘤缩小或AFP逐渐下降,每个疗程后,休息2～3个月期间,病灶继续缩小;⑤CT显示肿瘤原为低密度改变,注射造影剂后肿瘤无早期增强现象。
　　影响无水酒精疗效的因素主要有:①肿瘤的大小:是影响疗效的重要因素。如肿瘤体积小且内部组织成分比较单一,酒精容易在其内部得到完全浸润,因此小的肿瘤酒精弥散覆盖面广而效果显著。随着肿瘤的增大,在肿瘤边缘部位的酒精弥散均匀性下降,增加了治疗后病灶边缘肿瘤残留的可能性。②酒精的注射量:酒精注射量的不同导致临床效果的差异[4]。酒精过多会引起不必要的肝损害,过少则不能完全消灭癌症细胞。治疗点数及每点注入的酒精剂量一定要根据肿瘤的体积计算。③注射方式:肝癌为双重供血,绝大多数来自肝动脉,但肿瘤生长活跃的周边部分则以门静脉供血为主。因此注射方式的选择很重要,5cm以下肿瘤单点注射,大于5cm的肿瘤要多点多面多向注射,同时在注射过程中速度不易过快,可采用延迟注射,一定要由深及浅注射。
　　目前,手术切除仍然是治疗肝癌最有效的治疗方法。但由于肝癌发病隐匿进展迅猛,绝大多数患者确诊时已属中晚期,失去手术切除的机会。对于部分不能手术治疗的患者,PEI具有明显的优点:能提供有效的给药途径、适应症广、并发症明显低且少,有效率较高,且操作简便、灵活、准确性高。PEI不仅可缩小、控制或延缓肿瘤的生长,而且不会为之后选择其他治疗方案包括手术带来不利影响。另一方面,PEI减轻了患者的经济负担,更易在基层医院推广。
　　
　　参考文献
　　[1]Lee MJ,Mueller PR,Dawson SG,et al.Percutaneous ethanol injection for treatment of hepatic tumor:[J]indication,mechanism of action,technique,and efficacy.A J R,1995,164(1):215～220
　　[2]徐凤芹,马佳,李静.超声引导下经皮无水酒精注射治疗肝细胞癌58例[J]中国超声诊断杂志,2004,5(9):687～689
　　[3]郭佳,杨甲梅,吴孟超,等.超声介入无水酒精瘤内注射治疗肝癌的意义[J]中国实用外科杂志,2001,21(8):494
　　[4]林礼务,叶真,薛恩生,等.超声介入注射无水酒精治疗肝癌的量化研究 [J]中国超声医学杂志,2000,16(2):515～516
　　
　　作者单位:251700山东省滨州市中心医院彩超室

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