前倾跪位与侧俯卧位在进入活跃期后纠正枕后位的效果观察

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　　摘要：目的：分析产程中产妇进入活跃期后应用前倾跪位（身体前倾屈位）及侧俯卧位（夸张Sims体位）纠正枕后位的可行性及安全性。方法：将我院 2017年6月—2018年12月进入活跃期后，经阴道检查确诊为枕后位的单胎、低危初产妇150例作为研究对象，其中75例采用前倾跪位及侧俯卧位纠正枕后位作为试验组，75例未做体位指导作为对照组，比较两组产妇的第一、第二产程时间、顺产率、新生儿窒息等效果观察。结果：试验组顺产率明显高于对照组，第一、第二产程时间、新生儿窒息率明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：产程中产妇进入活跃期后应用前倾跪位及侧俯卧位纠正枕后位缩短了产程时间，能够提高顺产率，降低因头盆不称引起的剖宫产率，还能够降低新生儿窒息的发生，这些特殊体位技巧的运用值得临床推广。
　　关键词：活跃期;枕后位;前倾跪位;侧俯卧位;顺产率;效果观察
　　[Abstract] Objective： To analyze the feasibility and safety of correcting occipitoposterior position with anteversion kneeling position （body forward bending position） and lateral prone position （exaggerated Sims position） after active stage of labor. Methods： 150 cases of single fetus and low-risk primipara diagnosed as occipitoposterior unit by vaginal examination in our hospital from June 2017 to December 2018 were studied. 75 cases of them were treated with anteversion kneeling position and lateral prone position to correct occipitoposterior position as the experimental group， 75 cases without body position guidance as the control group. The first and second stages of labor， spontaneous birth rate and neonatal asphyxia were compared between the two groups. Equivalent effect observation. Result： The rate of spontaneous delivery in the experimental group was significantly higher than that in the control group. The time of the first and second stages of labor and the rate of neonatal asphyxia in the experimental group were significantly lower than those in the control group， and there was a significant difference between the two groups （P < 0.05）. CONCLUSION： The application of anteversion kneeling position and lateral prone position to correct occipitoposterior position after active stage of labor can shorten the duration of labor， improve the rate of spontaneous delivery， reduce the rate of cesarean section caused by cephalopelvic asymmetry， and reduce the incidence of neonatal asphyxia. The application of these special postural techniques is worthy of clinical promotion.
　　[Key words] Observation on active period， occipitoposterior position， anteversion kneeling position， lateral prone position， spontaneous birth rate and effect
　　胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时枕前位约占90%，而胎位异常约占10%，其中胎头位置異常居多，包括持续性枕横（后）位，面先露，还有胎头高直位、前不均倾位等[1]。在试产过程中发生的头位难产中有60%-70%是属于枕后位。胎头在持续性枕后位的作用下难以转为枕前位俯屈的形式通过产道，进而导致分娩停滞或胎位下降非常慢，最终使得产程时间不正常延长，对产妇以及胎儿的预后结局造成严重的威胁[2]。难产重在预防，为了促进自然分娩，减少难产的发生，保障母儿健康，在观察产程中及早发现胎方位异常，通过采取特殊体位，帮助胎头旋转，最终完成自然分娩。本研究旨在分析产程中产妇进入活跃期后应用前倾跪位及侧俯卧位纠正枕后位的可行性及安全性。现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　选取2017年6月—2018年12月我院妊娠37～41 周、年龄在20～34岁之间、足月妊娠初产妇，无严重妊娠并发症及合并症。排除标准： 非头位、双胎或多胎、早产、宫缩乏力、存在严重妊娠并发症及合并症、产妇拒绝采用前倾跪位及侧俯卧体位护理者。在产程中进入活跃期后行阴道检查，确诊为枕后位，75例产妇取前倾跪位及侧俯卧位作为研究组，75例未做体位指导作为对照组。两组产妇年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（ P > 0. 05） 。
　　1.2 方法
　　1.2.1两组产妇自进入待产室起，在助产士严密监护下行自由体位待产与休息，教会产妇呼吸放松技巧，音乐镇痛下促进产妇产程进展。当产妇宫口扩张≥6cm，产程已进入活跃期，行四步触诊及阴道检查后确诊胎方位为枕后位，将产妇转移入分娩室，助产士与研究组产妇进行有效沟通，征得其知情同意后，让产妇排空膀胱，将床头抬起70-90°，拉起床栏，协助产妇翻转身体，产妇腹部朝向床面，膝盖顶在平卧位时腰的位置，双膝与肩同宽，宫缩来临时双手支撑在床头边缘，臀部下沉，保持前倾跪位，宫缩过后，助产士或家属协助产妇抬起上半身趴在床头放松休息，此过程在产妇能力允许范围内坚持30分钟，期间密切观察产妇生命体征、胎心率、有效宫缩、先露下降的变化。当产妇出现主动屏气向下用力时，可指导产妇用力的正确方法。产妇不能坚持满30分钟或宫缩来临时阴道口可见胎头，即将产妇翻转成仰卧位，再次阴道检查发现大部分枕后位已旋转成枕前位，小部分还是枕后位或已旋转成枕横位，此时将床头抬高30°～40°，若胎方位是左枕后位，协助产妇取右侧俯卧位（反之则相反），产妇右下肢稍屈曲或伸直，左下肢弯曲成90°，腹部贴向床面保持≤30分钟，期间密切观察母胎情况。当产妇有自主屏气用力欲望时，指导产妇正确向下用力方法。
　　1.2.2 对照组进入活跃期后，助产士在行四步触诊及阴道检查中发现胎方位为枕后位，未做体位指导，让产妇在产床自行休息，视情况再次给予检查胎方位。当产妇有自主向下屏气用力欲望时，指导产妇正确向下用力方法。期间同样给予精神鼓励以及能量上的补充，密切关注母胎情况。
　　1.3 观察指标
　　记录第一产程时间，第二产程时间，胎方位矫正情况，分娩方式，新生儿窒息。
　　1.4统计学方法
　　采用spss21.0统计学软件，采用独立样本t检验法及卡方检验法分别对实验组和对照组数据差异进行检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组产妇的第一、第二产程时间差异
　　分析以上检验结果可知，实验组的第一产程、第二产程时间都显著低于对照组，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。
　　2.2两组产妇的胎位矫正情况差异
　　可以看出，实验组的枕前位比例显著高于对照组，而其枕后位和枕横位比例都显著低于对照组。
　　2.3两组产妇的分娩情况及新生儿窒息差异
　　可以看出，实验组的顺产比例显著高于对照组，剖宫产比例显著低于对照组，而手术助产比例与对照组差异无统计学意义。实验组的新生儿窒息率为0%，显著低于对照组的新生儿窒息率，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3讨论
　　通常情况下，临产时胎头是倾势不均的（胎头与骨盆之间有角度，一个顶骨先入骨盆），这样使胎头更易进入骨盆。当胎头继续下降或更低时，这种倾势不均常会自行解决。然而，第二产程持续性头盆倾势不均可妨碍胎头俯屈、旋转、塑形和下降，在胎头一侧顶骨上常常形成产瘤（胎头组织水肿）。充裕的时间和恰当的干预措施有利于胎头更好地适应产道，从而转变为头盆均倾位[3]。
　　3.1 前倾跪位与侧俯卧位在进入活跃期后纠正枕后位，可以缩短第一、二产程时间。胎儿重心在躯干背侧，在羊水浮力作用下，胎儿会以胎背向下的姿势趋于稳定。胎儿旋转时，因胎体重量大于胎头，胎体转动能够带动胎头，反之则不能。同时，由于寰枢关节的作用，胎头与躯干可形成一定角度并保持相互适应。当母体体位发生改变时，胎儿重力、浮力、力偶以及摩擦力等影響胎儿旋转的因素，会随之发生改变[1]。产妇变换体位可以改变骨盆径线，可使骨盆骨骼重新调整，有利于骨盆形状和容积发生改变，适应胎儿需要[4-5]。经体位指导后胎头位置很大程度自行纠正，胎头在产道内顺利下降，宫口顺利开全。当产妇宫缩好，向下屏气用力方法正确后第二产程很快结束。
　　从组间比较可看出，没有经过体位指导的产妇胎头位置转正率明显低，枕后位是胎头最大径线在产道内下降，易引起胎头下降停滞，从而阻碍了宫口的扩张，导致第一产程延长，同时也会引起继发性宫缩乏力，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。阴道手术助产机会增多，软产道裂伤、产后出血及产褥感染发生率高[6]。产妇可在此过程中给予能量上的补充以及精神上的支持，密切注意宫缩情况，增加自然分娩成功率。
　　本次研究结果中，当产妇产程中进入活跃期后通过开展前倾跪位及侧俯卧位纠正枕后位，观察组产妇的第一、二产程时间明显比对照组要短（P<0.05）。
　　3.2 前倾跪位与侧俯卧位在进入活跃期后纠正枕后位，可以提高顺产率，降低剖宫产率。当胎头以枕后位或枕横位衔接，胎头双顶径抵达中骨盆平面时完成内旋转动作，大多数能向前转成枕前位，胎头以最小经线通过骨盆最窄平面顺利经阴道自然分娩。
　　在本研究两组比较中，对照组经过充分试产，胎头枕部不能转向前方，仍位于母体骨盆后方或侧方，致使部分产妇分娩发生困难转阴道助产或剖宫产。而实验组产妇在活跃期胎头在产道内顺利完成分娩机转，产程时间缩短，产妇体力没有过多消耗，明显对阴道分娩信心充足，最终顺利完成阴道分娩。
　　上述分析中可以看出经过特殊体位的运用，实验组的枕前位比例显著高于对照组，而其枕后位和枕横位比例都显著低于对照组。试验组剖宫产比例显著低于对照组，而手术助产比例与对照组差异无统计学意义。
　　3.3 前倾跪位与侧俯卧位在进入活跃期后纠正枕后位，可以降低新生儿窒息率。当产妇进入活跃期后，宫缩痛往往进入难以忍受的程度，此时如果因为胎方位是枕后位，胎儿枕部压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，宫口尚未开全时过早使用腹压，产妇因消耗过多的精力而产生烦躁，对分娩失去信心。和产妇进行良好沟通，帮助产妇选取合适体位，精神与技术上的支持，使产妇对于自然分娩的信心加强，胎儿在母亲良好情绪环境下不易出现胎窘的现象。
　　未采用体位指导产妇在活跃期晚期仰卧位待产时，由于下腔静脉、髂动脉及腹主动脉受到妊娠子宫压迫而引发下腔静脉和腹主动脉血流受阻，回心血量和胎盘循环血量减少，容易引发胎盘循环障碍而造成胎儿宫内缺氧[7]。同时，由于第二产程延长及手术助产几率增加，易致胎儿窘迫和新生儿窒息等，使围产儿死亡率增高[6]。
　　本次研究结果表明，通过开展前倾跪位及侧俯卧位，观察组产妇的新生儿窒息率明显比对照组要低（P<0.05）。
　　4小结
　　通过上述效果观察，产程中产妇进入活跃期后应用前倾跪位及侧俯卧位纠正枕后位，可以缩短产程，提高自然分娩成功率，降低因头盆不称引起的剖宫产率，还能够降低新生儿窒息的发生，是一项值得推广的助产服务模式。
　　参考文献：
　　[1]张宏玉，蔡文智.助产学（M）.北京.中国医药科技出版社.2014年4月第1版：122，137
　　[2]熊颖.开展膝胸卧位在第一、第二产程时间的临床应用效果[J]临床医药文献杂志，2018 （5）38：93.
　　[3]产程进展手册[M]/（美）斯姆金（SIMkin，P.）主编;.陈改婷，张宏玉，译.西安：世界图书出版公司，2011.1：183.
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