16例住院患者卫生间跌倒根本原因分析

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　　[摘要] 目的 分析住院患者卫生间跌倒的原因及特点，探讨防范对策，减少卫生间跌倒事件发生。方法 选取2014年1月—2015年12月16例跌倒患者进行回顾性分析，采用RCA分析卫生间跌倒发生的原因。结果 发生跌倒患者年龄≤60岁占56.25%；因为患者心理因素跌倒占43.75%；原發病为糖尿病、脑梗死、尿毒症、恶性肿瘤占31.25%；无陪护发生跌倒占75.00%；因为卫生间地面潮湿跌倒仅占6.25%；易发生跌倒时段为22：00-06：00、11：00-12：00。住院患者卫生间跌倒的主要原因与患者未正确认识自己活动能力、护士未动态评估患者跌倒危险因素、患者无陪护等有关。结论 应加强医务人员防跌倒培训教育工作，实时动态评估住院患者跌倒危险因素并给予有针对性防范措施，提高医患双方对跌倒的认知，降低卫生间跌倒的发生率。
　　[关键词] 卫生间；跌倒；根本原因分析；对策
　　[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）02（b）-0041-03
　　跌倒是医院最常见非预期安全事件之一，是护理质量管理的敏感性指标[1]。导致跌倒的因素复杂多样。针对导致跌倒根本原因分析，找出最适合自身医院跌倒的防范措施，成为当前医院面临的重要课题。该文通过对该院2014年1月—2015年12月16例住院患者卫生间跌倒事件进行回顾性分析，探讨减少住院患者卫生间跌倒事件的发生原因，提高预防住院患者卫生间跌倒有效措施。现总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　医院安全不良事件上报系统接收到跌倒安全不良事件36件，其中发生在卫生间跌倒事件16件。男11例，女5例。统计患者的年龄、原发病、跌倒时间、损伤程度、有无陪护的情况。根据安全不良事件分级方法，将跌倒的损伤分为4级。
　　1.2 方法
　　采用根本原因分析法（root cause analysis，RCA）进行回顾性分析，从跌倒原因、患者年龄、原发病、损伤程度，分析住院患者卫生间跌倒根本原因，有针对性地采取防范措施，有效预防住院患者卫生间跌倒的发生。
　　2 结果
　　2.1 住院患者卫生间跌倒年龄分布
　　16例住院患者卫生间跌倒年龄在42～82岁，平均年龄62岁。<50岁3例，占18.75%；50～59岁6例，占38%；60～69岁4例，占25.00%；≥70岁3例，占18%。
　　2.2 住院患者卫生间跌倒发生时间
　　住院患者卫生间跌倒发生时间主要在22：00-06：00，占50.00%，见表1。
　　2.3 住院患者卫生间跌倒原因及损伤程度
　　住院患者卫生间跌倒原因以心理因素为主，占43.75%，以的损伤情况，见表2。
　　2.4 住院患者卫生间跌倒原发病（第一诊断）及陪护情况
　　住院患者卫生间跌倒原发病及陪护情况，见表3。
　　2.5 住院患者卫生间跌倒根本原因分析
　　采用鱼骨图从医护人员因素、患者心理因素、环境设备因素、疾病因素分析患者卫生间跌倒相关原因。最终确定住院患者卫生间跌倒主要影响因素为：患者未正确认识自己活动能力及安全意识不强，护士对跌倒因素评估能力不足，未动态评估患者跌倒危险因素，患者无陪护等。见图1。
　　3 讨论
　　3.1 该院跌倒安全事件管理基本情况
　　该院自2012年建立全院安全不良事件上报系统及规范处理流程，由质量管理办公室统一归口管理。频发和重大安全不良事件由质量管理办公室从院级层面，实行全院多部门联合改进。跌倒归属全院安全不良事件上报和管理范畴。医院制定住院患者跌倒危险因素评估及预防措施管理规范。
　　3.2 住院患者卫生间跌倒发生原因
　　3.2.1住院患者卫生间跌倒一般资料与发生时间分析 表1显示，22：00-06：00，11：00-12：00两个时段跌倒发生率分别为43.75%、25.00%。与住院患者入睡前洗漱、起床前洗漱如厕、进餐等活动较集中，夜间至清晨、护士交接班时间段护理人力相对不足、护士对患者及家属的健康宣教不到位有关。与文献报道，跌倒高发时段为夜间和护士交接班时段的研究结果相似[2]。从一般资料看男性多于女性，这与国外类似研究相符[3]。
　　3.2.2 住院患者卫生间跌倒根本原因分析 ①年龄和心理因素：该调查显示，16例卫生间跌倒患者中年龄≤60岁占56.25%，≥60岁43.75%。与患者未正确认识自己活动能力，患者及家属陪护认为患者年龄小于60岁，非老年患者，患者自己有能力独立入卫生间，无需帮助。与年龄越大，跌倒危险越高，发生跌倒的比例越高的研究结果[4-5]有相悖性。②原发疾病因素：表3显示，卫生间跌倒住院患者原发病多为糖尿病、脑梗死、尿毒症、恶性肿瘤、高血压等慢性病，研究显示：伴有上述疾病患者发生跌倒的风险性较高[6]的研究相一致。也可能与外伤、术后患者使用镇静、麻醉药物影响患者精神状态、视觉清新性等导致跌倒有关。③医护人员因素：医护人员对患者跌倒危险因素评估不到位和未实时动态评估患者跌倒危险因素，提供照顾不足，巡视及健康教育不足是未能预防患者跌倒的原因。④卫生间环境因素：该研究中16例住院患者卫生间跌倒事件，仅1例跌倒因素为卫生间地面潮湿所致，占6.25%。与39%～44%的跌倒与环境有关[7]的研究结果有相悖性。值得进一步收集卫生间跌倒数据分析研究。⑤有无陪护因素：表3显示，患者在独处时段，自行独立上卫生间跌倒占75.00%。与护士的健康宣教不到位，患者对自己体能过高估计，不愿意麻烦人，看护工作没有得到家属及陪护的足够重视有关；25.00%在有陪护时发生有跌倒，可能与陪护缺乏相应的陪护技能，对患者的机体能力和应急能力估计不足或缺乏责任心有关。与台湾学者[8]、肖爽[9]的研究发现有家属陪伴可降低跌倒发生率的研究结果相一致。研究显示：陪护及患者对跌倒风险评估不足，对安全宣教依从性不高会导致患者跌倒风险增加[10]。 　　3.3 卫生间跌倒对患者损伤
　　跌倒所涉及的人的生理、心理、环境风险因素繁多，存在广泛性、复杂性、难控性和不确定性的特点，跌倒后产生的后果存在较大差异，轻者无任何伤害，重者可直接威胁生命安全[11]。表2显示，16例住院患者卫生间跌倒中无损伤占31.25%，Ⅰ級损伤占18.75%，Ⅱ级损伤占31.25%，Ⅲ级损伤占18.75%。其中有3例至骨折，延长患者住院时间，增加医疗费用，严重影响患者的康复。
　　3.4 对策
　　3.4.1 联合多部门改进 调查显示：≥Ⅱ级住院患者卫生间跌倒损伤占50%，3例骨折。医院质量管理办公室根据住院患者卫生间跌倒根本原因分析，联合护理部、医务科、后勤管理科持续改进。①护理部加强护士对患者跌倒危险因素动态评估和健康宣教督查。②医务科加强医生对患者使用镇静、精神、麻醉药物等药物告知与沟通督查。③后勤管理科对院内卫生间扶手、防滑垫等设施设备再次巡检和陪护的管理培训工作。
　　3.4.2 重点时段重点关注 调查显示：发生住院患者卫生间跌倒时段多为夜间和护士交接班时间。与夜班及交接班时段护理人力短缺，患者此时段洗漱如厕较为集中有关。因此，做好主动护理，夜间和护士交接班时段，加强护理。重点时段加强巡视，患者入睡前进行夜间起床的相应宣教，杜绝跌倒的发生。有陪护的患者，同时告知陪护人员夜间看护安全。
　　3.4.3 加强患者与家属的沟通 调查显示：卫生间跌倒患者年龄≤60岁占56.25%，应加强医患双方对跌倒的认知，让患者及家属正确认知患者的活动能力。鼓励患者及家属报告跌倒安全隐患。手术患者术前与患者及家属充分沟通术后注意事项。鼓励患者使用辅助工具如尿壶、助行器等。医务人员应关注≤60岁存在跌倒危险因素的人群并给予有针对性防跌倒措施。
　　3.4.4 强化跌倒危险因素实时动态评估 强化预防跌倒的培训教育工作。护士是预防患者跌倒工作中最重要的主体[12]。对护士进行再培训，使其掌握跌倒危险因素评估技能和实时动态评估患者跌倒危险因素，要求对跌倒危险因素≥5分，每天给予动态评估；危险因素≥3分，每3 d评估一次；危险因素≤2每周评估一次。
　　4 小结
　　住院患者发生跌倒并不是一种意外，而是由潜在的危险因素导致，是可以预防和控制的[13]。但应针对自身医院的跌倒事件进行根本原因分析，制定适合本医院和本专科的防跌倒措施。国内医院规模各不相同，看病人群也有较大差异，采用统一的防跌倒措施不能达到预期效果[7]。目前，更多业界关注由环境和高龄危险因素导致的跌倒。该调查结果与业界的39%～44%的跌倒与环境有关[7]及65岁的老年人容易跌倒[13]的研究结果有相悖性。说明不同医院导致跌倒的危险因素存在差异，因此，不同医院的跌倒防范措施应根据各医院收集数据进行根本原因分析，制定适合自身医院和专科的有效措施。该次研究住院患者卫生间跌倒样本量较少，期待收集更多数据深入研究。
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　　（收稿日期：2018-11-11）
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