运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率及使用强度的临床实践
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摘要：目的 采用PDCA质量管理工具，进行降低住院患者抗菌药物使用率及使用强度的实践研究。方法 对我院住院患者抗菌药物使用率和使用强度进行统计分析，采取头脑风暴法找出存在问题的原因，采用柏拉图分析法找出主要原因，然后制定措施对主要原因进行干预，统计干预后的效果并进行对比分析。结果 抗菌药物使用率、使用强度均值分别从干预前的29.49%、10.55DDDs下降到干预后的24.62%、6.92DDDs。结论 PDCA质量管理工具对降低抗菌药物的使用率和使用强度具有良好的实用价值。建议在使用时根据实际情况分阶段合理设置目标值，可以更好进行效果评价。
关键词：PDCA;抗菌药物;使用率;使用强度;合理用药
中图分类号：R95 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.049
文章编号：1006-1959（2019）09-0149-03
Abstract：Objective To study the use of PDCA quality management tools to reduce the use rate and intensity of antibiotics in hospitalized patients. Methods Statistical analysis was carried out on the use rate and intensity of antibiotics in hospitalized patients in our hospital. Brainstorming was used to find out the cause of the problem. Platonic analysis was used to find out the main reasons. Then， measures were taken to intervene the main causes. After the statistical intervention. The effect is compared and analyzed. Results The average rate of antibiotic use and intensity of use decreased from 29.49% and 10.55 DDDs before intervention to 24.62% and 6.92 DDDs after intervention. Conclusion PDCA quality management tools have good practical value for reducing the use rate and intensity of antibacterial drugs. It is recommended to set the target value reasonably according to the actual situation at the time of use， which can better evaluate the effect.
Key words：PDCA;Antibacterial drugs;Use rate;Intensity of use;Rational use of drugs
近年来，由于不合理使用抗菌药物而导致的细菌耐药现象日益严重，引起世界卫生组织的高度关注[1]。我国相关部门高度重视抗菌药物的不合理使用问题，多次召开研讨会议，制定发布了一系列抗菌药物合理使用制度、规定和指南。从2011年起，在医疗机构中开展了为期三年的抗菌药物专项整治活动，2012年8月颁布实施了《抗菌药物临床应用管理办法》。尤其是2011年颁布的新的等级医院评审标准实施细则，把抗菌药物合理使用指标作为衡量医院等级的一个重要指标，将抗菌药物的合理使用推升到一个崭新的高度，对提升抗菌药物合理使用水平起到了极大的提升作用[2]。宜昌市精神衛生中心探讨运用PDCA质量管理工具降低抗菌药物使用率及使用强度，起到了良好的效果。
1提出问题阶段
宜昌市精神卫生中心由药学部牵头，联合医务科、护理部成立PDCA质量控制小组。小组通过对宜昌市精神卫生中心2016年10月～2017年2月住院患者抗菌药物使用情况进行统计，发现该中心在此时间段抗菌药物使用率为29.49%，使用强度为10.55DDDs。原国家卫生部2012年6月颁发的《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》规定：“住院患者抗菌药物使用率不超过5%，使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。”由此可见，该中心抗菌药物使用率和使用强度远高于三级精神病医院评审标准。
质控小组根据医院实际情况，综合考虑自身执行、协调能力的方面的因素后，计划以5个月为1个PDCA循环周期，力争通过2个PDCA循环，将该中心的抗菌药物使用率和使用强度降低到国家标准以内。在第1个循环周期内，将住院患者抗菌药物使用率目标值设为不超过20%，使用强度目标值设为每百人天5DDDs以下。 2原因分析阶段
2.1一般原因分析 质控小组召开质量分析会议，采取头脑风暴法，从“人、机、料、法、环”等方面对该中心抗菌药物使用率和使用强度超标情况进行分析。通过讨论，大家认为可能存在以下多个方面的原因。①“人”的方面：可能存在医生重视程度不够、知识储备不足等方面的原因;②“机”的方面：存在未安装抗菌药物分级管理软件、未建立微生物送检工作机制等方面的原因;③“法”的方面：存在相关管理制度不完善、职能科室考核力度不够等方面的原因;④“环”的方面：存在病区患者拥挤、病房通风效果差等方面的原因。
2.2要因确定分析 一般分析结果显示，该中心抗菌药物使用率和使用强度超标的原因有8个方面。哪些原因为主要原因，哪些为次要原因，质控小组进行了投票表决，表决结果见表1。质控小组最后确定以下6个方面为医院抗菌药物使用率和使用强度超标的主要原因：合理使用抗菌药物意识缺失、抗菌药物合理使用能力不足、抗菌药物不合理使用的考核不足、未建立微生物送检机制、未安装抗菌药物分级管理软件及病区设施不完善。
3改进提升阶段
3.1制定計划阶段（P） 质控小组经过会议讨论，计划用5个月的时间完成一次PDCA循环整改。在循环期内，要完成开展组织建设、制度建设，严格考核机制，加强人员培训，建立抗菌药物合理使用信息系统，监督检查协调推动等各项工作任务。
3.2计划执行阶段（D）
3.2.1加强抗菌药物管理组织的建设 定期召开医院感染与控制质量管理委员会会议、医院药事管理与药物治疗学委员会会议和科室抗菌药物管理小组会议，对医院住院患者抗菌药物的合理使用方面存在的问题进行反复讨论研究，统一思想，达成共识，相互促进，共同提高[3]。
3.2.2修定并落实抗菌药物合理使用考核制度 由院感科牵头，对医院抗菌药物合理使用制度进行修订，同时发布医院具体考核实施细则，将抗菌药物合理使用指标与绩效工资、晋升晋级、医德医风等考核相结合。每月定期严格考核，将考核结果在院周会、医院感染与控制质量管理委员会、医院药事管理与药物治疗学委员会会议上予以通报，分管领导在会上进行点评，做的好的科室负责人在会上做经验交流，落后科室负责人在会上做整改表态发言，有效的推动该项工作向前发展。
3.2.3开展抗菌药物合理使用的培训 ①医院科教科积极申报继续医学教育项目，期间举办省级、市级继教项目各1期，对医务人员进行培训;②期间由医院创建办牵头，邀请国内知名等级医院评审专家来院辅导讲课2次，提高大家对抗菌药物合理使用重要性的认识;③科室层面由科主任负责，聘请医院专家授课主讲，每月至少一次，时间持续整个循环周期。
3.2.4建立抗菌药物合理使用信息系统 由分管业务副院长牵头，信息科具体负责，建立安装了抗菌药物合理使用信息管理系统。系统自动设置医生使用抗菌药物等级权限，自动报警提示，对加强监管力度，及时反馈使用抗菌药物的合理使用起到了很好的促进作用。
3.3检查落实阶段（C） 医院抗菌药物使用率和使用强度质控小组每月针对计划落实情况进行检查、评估和分析，并将检查结果向医院感染与控制管理委员会汇报。医院感染与控制管理委员会每季度召开一次抗菌药物合理使用会议，探讨遗留问题转入下一个PDCA循环继续进行整改，使抗菌药物临床应用水平不断提高。
开展PDCA后，2017年3～7月抗菌药物使用情况见表2。通过对表2的分析，可以看出开展PDCA管理后，抗菌药物使用率逐月下降，7月降为17.01%，达到预期目标值20%以内;使用强度在4月略微反弹后，于5月、6月、7月下降较快且保持稳定，连续3个月达到目标值5DDDs，显示本次PDCA循环取得明显效果。
3.4处理阶段（A） 在本阶段总结成功经验，完善相应的制度和标准，提出未解决的问题，进入下一个PDCA循环，同时继续执行实施阶段的相关政策并加以巩固。
4讨论
4.1 PDCA质量管理工具的本次实践效果评价 PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，又称戴明环[4]。本质控小组采取PDCA模式对抗菌药物的合理使用进行了优化实践。从5个月的实践结果来看，使用率呈现逐月下降趋势，最后1个月降为17.01%，落入预设的目标值范围内;使用强度控制较为理想，除头2个月受起始效应影响不达标外，后3个月均进入控制指标范围内。PDCA实践前使用率、使用强度均值分别为：29.49%、10.55DDDs，实践后均值降为24.62%、6.92DDDs，均值分别下降16.51%和34.40%，下降明显，表明本次实践取得不错的成绩。
4.2目标值的设置问题 目标值是按照国际标准设置，还是按照国内最高标准设置，或者先根据本单位实际情况设置一个切实可以达到的目标值进行活动，要有一个明确的思路[5]。本小组在设置使用率目标值时，没有一步到位的提出达到国家卫计委5%的目标，而是提出分几步走的策略，在第一个循环周期内以建立机制、强化意识、提升能力为主，为后面的周期做好准备。
4.3 PDCA在医疗服务领域的应用 PDCA质量管理工具本是工厂管理产品质量的一个管理工具，但经过近百年的发展成熟，现已广泛应用于各个领域，对产品质量、服务质量、工作质量等各方面均有较好的促进作用[6]，医务工作者也要认真学习该质量管理工具，将其广泛的应用于医疗质量、护理质量、医院感染以及健康教育等方面，为更好的为患者提供质量更好的医疗和健康教育服务。
参考文献：
[1]杨旭.PDCA循环对合理使用抗菌药物的作用分析[J].北方药学，2017，14（7）：141-143.
[2]王迪，陈建达，许晓青，等.PDCA在我院抗菌药物使用强度管理中的应用[J].海峡药学，2017，29（10）：282-284.
[3]黄鹏，林洁，蔡啸静，等.PDCA在临床药学服务管理中的应用[J].医院管理论坛，2017，34（2）：55-57.
[4]陆学工.PDCA循环管理发现药剂科问题及对策[J].河北医药，2017，39（15）：2378-2380.
[5]吴娟环，罗杏颜.PDCA管理法在Ⅰ类切口预防用抗菌药物的效果分析[J].内蒙古医学杂志，2017，49（1）：76-77.
[6]吕佩珊.PDCA管理方法在医院药学服务中应用研究[J].北方药学，2017，14（8）：169-171.
收稿日期：2019-2-21;修回日期：2019-3-1
编辑/张建婷作者简介：彭洪兴（1968.3-），男，湖北宜昌人，本科，副主任药师，主要从事药事管理工作
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