高剂量放疗联合化疗对Ⅱ～Ⅲ期食管癌的疗效分析
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摘要：目的：比较调强放疗（IMRT）联合多西他赛加顺铂方案化疗（IMRT—TP）与单纯IMRT治疗Ⅱ～Ⅲ期食管癌的疗效及不良反应。方法：前瞻性入组2017年9月至2018年8月间在南京医科大学附属淮安第一医院住院治疗的170例Ⅱ～Ⅲ期食管癌，按随机数字表法分为IMRT组（85例）和IMRT.TP组（85例）。两组患者均采用6Mv-x线全程实施调强放疗，IMRT-TP组放疗剂量为60Gy/30次，IMRT组放疗剂量为66Gy/30次，IMRT-TP组同步进行2个周期TP方案（多西他赛加顺铂）化疗。结果：IMRT.TP组有10例患者中途退出研究，最终IMRT-TP组人组75例，IMRT组入组85例。5例患者（3.1%，IMRT-TP组3例。IMRT组2例）失访，中位随访时问为45.5月。与IMRT组相比，IMRT-TP组总复发率[69.3%（52/75）比84.7%（72/85），P=0.020]和局部复发率[50.7%（38/75）比67.1%（57/85），P=0.035]明显降低，5年总生存率（29.3%和15.3%，P=0.031）和5年无复发生存率（24.0%和10.6%，P=0.015）明显增高，但3～4级不良反应发生率也明显升高[54.7%（41/75）比4.7%（4/85），P=0.000]。结论：调强放疗联合多西他赛加顺铂方案化疗较单纯调强放疗能明显降低Ⅱ～Ⅲ期食管癌局部复发率，提高总生存率和无复发生存率，但不良反应也会明显增加。
关键词：高剂量放疗;化疗;Ⅱ～Ⅲ期食管癌;疗效
1.资料与方法
1.1病例收集
本研究采用前瞻性随机对照设计.病例纳入标准如下：（1）病理明确为食管癌，体检及影像学检查判断为Ⅱ～Ⅲ期，未发现远处转移;（2）入组前未经放疗、化疗或手术等治疗;（3）无放化疗药物过敏史;（4）无食管穿孔前征象（包括龛影、穿透性溃疡、扭曲成角）和活动性食管出血;（5）病变长度小于或等于10cm;（6）无其他恶性肿瘤病史;（7）年龄在18～75岁之间，未合并严重内科疾患，血常规、肝肾功能及心电图正常;（8）ECOG行为状态评分0～1分，预计生存期大于6个月;（9）排除妊娠和（或）哺乳期妇女。肿瘤分期标准采用1997年国际抗癌联盟（UICC）食管癌TNM分期。分期检查包括胸腹部增强CT、食管腔内超声、全身骨扫描，有症状者行头颅MRI检查排除脑转移.部分患者行PET-CT检查。N分期主要依靠CT或腔内超声所见，若区域淋巴结短径大于或等于1.0cm，或上纵隔气管血管间隙淋巴结短径大于或等于O.5cm，即可诊断为淋巴结转移。该研究报本院伦理委员会并获得批准，所有患者人组前须签署知情同意书。
1.2治疗及分组
将所有入组患者按随机数字表法分为同步放化疗（IMRT.TP组）和单纯放疗（IMRT组）。首先进行病灶定位和靶区勾画：在原发肿瘤勾画好以后.在淋巴结上下方向外放3.0。3.5cm.前后左右方向外放0.5cm作为CTV1;将锁骨以上环甲膜以下淋巴引流区及胸部2、4、5、7淋巴引流区包括进去作为CTV2。CTV1外放1.0cm形成PTV1，在CTV2基础上外放1.0cm为P1V2。
两组患者均设计5野调强计划，放疗剂量：IMRT-TP组PTV160Gy/30次，PTV254Gy/30次;IMRT组PTV166Gy/30次，PTV254Gy/30次。双侧肺：V20小于或等于25%，V30小于或等于20%：脊髓：最大剂量小于或等于45Gy。在满足计划要求后，于模拟机下进行移位。首次治疗通过电子射野影像系统（electronportalimagingdevice，EPID）进行位置验证.并于体模进行剂量验证后正式治疗。IMRT—TP组患者在放疗第1天即开始化学治疗：多西他赛65mg/m2，第1天;顺铂65mg/m2，第1天;每21d重复，放射治疗期间共化疗2个周期。
2.结果
2.1预后分析
截至随访终点有5例患者（3.1%，IMRT-TP组3例，IMRT组2例）失访，中位随访时间为45.5月。IMRT-TP组术后总复发率和局部复发率明显更低.5年总生存率和5年无复发生存率明显更高：见表1。
2.2不良反应
全组无治疗相关的死亡病例.但IMRT—TP组3～4级不良反应发生率明显高于IMRT组[54.7%（41/75）比4.7%（4/85），P=0.000]。不良反应主要为血液学毒性和胃肠道毒性;见表2。
3.讨论
在RTOGⅢ期隨机试验中，同期放化疗组的放疗剂量50.4Gy，单纯放疗组的放疗剂量64Gy，食管癌患者2年和5年生存率单纯放射治疗组分别为10%和0%，同期放化疗组分别为38%和25%.结果令人鼓舞;但局部未控和复发仍然是主要的治疗失败原因，失败率达45%。笔者也进行了有益的尝试，调强放疗可以更好的保护正常组织，减少放疗相关不良反应，增加了化疗的耐受性。在本前瞻性随机对照研究中。IMRT联合多西他赛加顺铂较单纯IMRT明显减少了局部复发率，提高了5年总生存率及5年无复发生存率。即使如此，局部复发依然是患者的主要死因，而复发部位主要为照射野内复发，化疗对延长生存期或提高生活质量作用有限。在本研究中，同步放化疗明显增加了3～4级不良反应，主要为短暂的血液学和胃肠道毒性.经过积极对症处理可以很快恢复。
综上所述，IMRT联合多西他赛加顺铂方案化疗是目前治疗局部中晚期食管癌较好的方法，较单纯调强放疗可以明显减少局部复发、提高生存率，但联合放化疗也明显增加了3～4级不良反应。
参考文献：
[1]柳海燕，周航.Ⅱ～Ⅲ期子宫内膜癌术后联合放化疗疗效与预后分析[J].贵州医药，2016，40（3）：290-292.
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