ESD辅助联合化疗方案对早期食管黏膜病变患者近远期疗效的影响

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　　[摘要] 目的 探討内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）辅助联合化疗方案对早期食管黏膜病变患者近远期疗效的影响。 方法 回顾性分析2015年1月～2016年12月于我院治疗的60例早期食管黏膜病变患者的临床资料，其中30例患者治疗方案为紫杉醇和顺铂联合化疗（对照组），30例患者治疗方案为ESD联合紫杉醇和顺铂化疗（实验组）。观察比较两组患者近远期疗效、胃肠动力恢复时间、不良反应、复发及转移情况。结果 实验组患者总有效率为93.33%，显著高于对照组的70.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。随访结果显示：实验组16个月总体生存率和无进展生存率分别为83.33%和76.67%，均明显高于对照组的56.67%和43.33%（均P<0.05）。实验组患者的胃肠蠕动、肠鸣音、排便功能及肛门排气的恢复时间均明显比对照组患者短（均P<0.05）。两组出现白细胞减少、恶心呕吐及腹泻情况比较均无明显差异（均P>0.05）;实验组复发率及转移率均明显低于对照组（均P<0.05）。实验组术中3例患者有出血症状，使用氩离子进行抗凝均得到缓解，术后2例患者发生吞咽困难情况。 结论 ESD联合紫杉醇和顺铂化疗方案治疗早期食管黏膜病变患者可以明显提高近远期临床疗效，缩短患者胃肠动力恢复时间，降低其复发率及转移率，且无明显不良反应。
　　[关键词] 食管黏膜病变;内镜黏膜下剥离术;胃肠动力;疗效
　　[中图分类号] R735.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）12-0077-04
　　Effect of ESD combined with chemotherapy on short-term and long-term outcomes in patients with early esophageal mucosal lesions
　　HU Jinfei   LI Ping   HU Wangyuan
　　Department of Radiotherapy， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua   321000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of endoscopic submucosal dissection（ESD） combined with chemotherapy on the short-term and long-term effects of patients with early esophageal mucosal lesions. Methods The clinical data of 60 patients with early esophageal mucosal lesions treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed. 30 patients in the control group were treated with paclitaxel and cisplatin combined chemotherapy. 30 patients in the experimental group were treated with ESD combined with paclitaxel and cisplatin chemotherapy. The short-term and long-term efficacy， gastrointestinal motility recovery time， adverse reactions， recurrence and metastasis of the two groups were observed and compared. Results The total effective rate was 93.33% in the experimental group， which was significantly higher than 70.00% in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. The follow-up results showed that the 16-month overall survival rate and progression-free survival rate of the experimental group were 83.33% and 76.67%， respectively， which were significantly higher than 56.67% and 43.33% of the control group（both P<0.05）. The gastrointestinal motility， bowel sounds， defecation function and recovery time of anal exhaust in the experimental group were significantly shorter than those in the control group（both P<0.05）. There were no significant differences in leukopenia， nausea and vomiting and diarrhea between the two groups（P>0.05）. The recurrence rate and metastasis rate of the experimental group were significantly lower than those of the control group（both P<0.05）. In the experimental group， 3 patients had bleeding symptoms， and anticoagulation was relieved by using argon ions. Two patients had dysphagia after operation. Conclusion ESD combined with paclitaxel and cisplatin in the treatment of patients with early esophageal mucosal lesions can significantly improve the short-term and long-term clinical efficacy， shorten the gastrointestinal motility recovery time， reduce the recurrence rate and metastasis rate， without significant adverse reactions. 　　[Key words] Esophageal mucosal lesions; Endoscopic submucosal dissection; Gastrointestinal motility; Efficacy
　　食管黏膜病变为食管疾病中比较常见的一组疾病，患者未发生远处淋巴结转移情况，如果得到有效的治疗可以控制其发展成癌，故临床上可以及时有效治疗食管黏膜病变对食管癌的早期诊疗及预防意义重大[1-2]。有研究表明，化疗药物能够直接杀伤血液中游离癌细胞，对肿瘤转移具有一定治疗和预防作用[3]。紫杉醇和顺铂为临床上常用抗癌药物，可以抑制癌细胞DNA复制作用，通过破坏癌细胞膜表层结构达到治疗目的，联合用于治疗食管黏膜病变患者具有一定的临床效果，但不能对食管黏膜病变部位进行完全的消除，存在较高的复发情况且患者预后较差[4]。近年来内镜技术得到快速发展，内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）被广泛运用于早期食管癌及癌前病变的治疗中，取得一定的临床效果[5-6]。本研究将探讨ESD联合紫杉醇和顺铂化疗方案对早期食管黏膜病变患者近远期疗效及胃肠动力情况的影响，结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　回顾性分析2015年1月～2016年12月于我院治疗的60例早期食管黏膜病变患者的临床资料，其中30例患者治疗方案为紫杉醇和顺铂联合化疗（对照组），30例患者治疗方案为ESD联合紫杉醇和顺铂化疗（实验组）。纳入标准：（1）术后病理诊断为早期食管黏膜病变，且病变直径为2～3 cm的患者;（2）对手术有耐受且依从性良好的患者;（3）心肺功能正常者;（4）术前组织病理证实无淋巴结转移或食管静脉曲张者;（5）临床资料完整者。排除标准：（1）合并有其他脏器疾病者;（2）凝血功能异常或术前有放化疗史者;（3）有化疗禁忌证者。其中实验组男21例，女9例，年龄41～78岁，平均（53.41±8.52）岁。对照组男19例，女11例，年龄43～79岁，平均（54.12±8.93）岁。两组研究对象的一般资料比较无明显差异，具有可比性（P>0.05），见表1。
　　1.2 方法
　　 所有患者均给予紫杉醇和顺铂联合化疗：于用药前6、12 h口服10～20 mg地塞米松（海南美大制药有限公司，国药准字：H46020135，规格：0.75 mg×1片），并于用药前半小时静脉滴注400 mg甲氰咪胍（福州海王福药制药有限公司，国药准字：H35021176，规格：2 mL：0.2 g），肌内注射40 mg苯海拉明（山东新华制药股份有限公司，国药准字：H37020713，规格：1 mL：20 mg），后静脉滴注400 mg/m2紫杉醇（中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字：H20090547，规格：5 mL：30 mg）以及20 mg/m2顺铂（齐鲁制药有限公司，国药准字：H37021362，规格：20 mg/支），疗程间隔2～3周。实验组患者在上述基础上给予ESD联合治疗：（1）利用内镜观察患者全段食管黏膜确定黏膜病变的具体范围和深度，使用电刀切除范围进行标记;（2）使用甘油果糖或透明酸钠凝胶于病灶边缘标记外侧多点黏膜下注射（每点约2 mL），分离黏膜层和肌层，可以重复注射直至病灶抬举良好;（3）通过针刀沿着病灶边缘标记点外缘将黏膜切开，并逐步剥离黏膜，完整切除病变;（4）剥离过程中反复进行黏膜下注射，保持黏膜层與肌层分离，对视野可见的血管预先电凝避免出血;（5）术后及时通过止血钳或氩离子血浆凝固术等方式进行止血，全面清洁创伤口，确认无活动性出血后退镜结束手术。
　　1.3 评价指标
　　观察记录两组患者治疗后的胃肠蠕动、肠鸣音、排便功能、肛门排气等胃肠动力的恢复时间、不良反应发生、复发及转移情况，记录其近期及远期临床疗效，其中近期临床疗效按照世界卫生组织疗效评定标准[7]：完全缓解：肿瘤灶彻底消失;部分缓解：肿瘤灶体积缩小至少一半;稳定：肿瘤灶体积缩小不足一半;进展：肿瘤灶体积增大或产生新的病灶。总有效为完全缓解、部分缓解及稳定之和。对所有患者进行随访记录其远期临床疗效：统计两组患者因食管黏膜病变死亡的例数，计算16个月的总体生存率（overall survival，OS）和无进展生存率（progression free survival，PFS），并作相应生存曲线进行分析比较。
　　1.4 统计学方法
　　选择SPSS 22.0软件对本研究的数据进行统计分析，正态分布的计量资料使用（x±s）表示，比较应用t检验;计数资料采用率（%）表示，比较用χ2检验。两组生存曲线资料采用Log-rank检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者近期疗效比较
　　实验组患者总有效率为93.33%，显著高于对照组的70.00%，差异有统计学意义（χ2=4.007，P<0.05）。见表2。
　　2.2 两组患者远期疗效比较
　　16个月随访结果显示：实验组和对照组总体生存率分别为83.33%（25/30）和56.67%（17/30），两组比较有明显差异（χ2=3.889，P<0.05）;实验组和对照组无进展生存率分别为76.67%（23/30）和43.33%（13/30），两组比较有明显差异（χ2=5.625，P<0.05）。见图1、图2。
　　2.3 两组患者胃肠动力恢复时间比较
　　实验组患者的胃肠蠕动、肠鸣音、排便功能及肛门排气的恢复时间均明显比对照组患者短，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表3。
　　2.4两组患者治疗后不良反应、复发及转移情况比较
　　两组出现白细胞减少、恶心呕吐及腹泻情况比较均无明显差异（均P>0.05）;实验组复发率及转移率均明显低于对照组（均P<0.05）。实验组术中3例患者有出血症状，使用氩离子进行抗凝均得到缓解，术后2例患者发生吞咽困难情况。见表4。 　　3 讨论
　　食管癌在我国具有较高的发病率和死亡率，患者一旦存在淋巴结远处转移其生存时间将大幅减少，因此，及时诊疗早期食管黏膜病变对食管癌的防治十分重要[8-9]。目前临床上一般采用化学疗法治疗食管黏膜病变患者，在一定程度上可以缓解患者病情，但由于不能彻底消除病灶，存在较高的复发率及转移率，临床效果不理想[10]。ESD是一种治疗消化道早癌的新术式，于内镜下剥离切除消化道黏膜病变部位，不仅创伤小，且可以一次性剥离较大的病变部位，减少局部病变的复发率[11-12]。
　　本研究将对照组和实验组分别予以单独紫杉醇和顺铂联合化疗以及联合ESD治疗，结果显示，实验组患者总有效率为93.33%，显著高于对照组的70.00%，差异有统计学意义（P<0.05）;16个月随访结果显示：实验组的总体生存率和无进展生存率分别为83.33%和76.67%，均明显高于对照组的56.67%和43.33%（均P<0.05）;实验组复发率及转移率均明显低于对照组（均P<0.05）。与洪琛等[13]的研究结果类似，表明ESD联合紫杉醇和顺铂化疗方案治疗早期食管黏膜病变患者可以明显提高近远期临床疗效，降低其复发率及转移率。ESD是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来，可以控制切除的形状及大小，能够对大于2 cm的病灶进行整块剥离并一次性切除，有相关文献报道ESD的整块切除率可达83%～98%，原位复发率仅为0～3%[14-15]。ESD联合化疗方案治疗食管黏膜病变患者主要目标是达到病灶的治愈性切除[16-17]：（1）完整切除：切除标本病理学诊断均为阴性的水平及垂直切缘;（2）整块切除：通过整块的方式将病变部位一次性切除;（3）治愈性切除：在上述切除基础上，淋巴结转移风险极低。患者达到以上治疗标准，可以大大提高治疗有效率，减少其局部复发率和转移率。
　　食管黏膜病变属于消化道疾病，在一定程度上会降低患者胃肠蠕动及排便功能等胃肠动力。本研究结果中实验组患者的胃肠蠕动、肠鸣音、排便功能及肛门排气的恢复时间均明显比对照组患者短（均P<0.05），提示ESD联合紫杉醇和顺铂化疗方案治疗食管黏膜病变患者可以明显缩短患者胃肠动力恢复时间，患者预后较好。ESD为一种微创术式，对患者的创伤较小，在有效切除病灶的基础上，快速恢复患者机体功能[18-20]。此外，化疗可对患者造成一定程度的不良反应，本研究中两组患者均出现了白细胞水平减少、恶心呕吐及腹泻等情况，但组间比较上述不良反应无明显差异（P>0.05）。实验组患者由于联合ESD治疗，术中3例患者有出血症状，通过使用氩离子进行抗凝均得到缓解，术后2例患者发生吞咽困难情况，通过给患者设计合理的饮食结构，食用利于消化的食物等方式，患者后期症状有所改善，且这些不良反应均未影响患者的生存情况，可见ESD联合紫杉醇和顺铂化疗方案治疗食管黏膜病变患者的安全性良好。
　　综上所述，ESD联合紫杉醇和顺铂化疗方案治疗早期食管黏膜病变患者可以明显提高近远期临床疗效，缩短患者胃肠动力恢复时间，降低其复发率及转移率，且无明显不良反应，值得推广应用。
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　　（收稿日期：2018-08-31）
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