构建区域医疗联合体的实践经验及关键问题分析
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[摘要] 医疗联合体在调整和优化医疗资源布局、提高区域医疗服务体系整体效能方面，发挥了重要作用，成为推进分级诊疗制度建设的主要载体。医院因地制宜、积极探索适合医院发展特色的医联体建设之路。历经近3年的建设发展，从中取得了一些经验，“基层首诊、双向转诊、资源配置、优势互补”等作用得到很大程度地体现，同时遇到一些问题。该研究拟介绍该院构建区域医联体的实践成果及相关问题，提出改进建议，为进一步探索和发展区域医联体建设奠定基础。
[关键词] 医联体;公立医院;社区卫生服务中心
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）04（a）-0104-03
[Abstract] The medical consortium has played an important role in adjusting and optimizing the layout of medical resources and improving the overall effectiveness of the regional medical service system， and has become the main carrier for promoting the construction of graded diagnosis and treatment systems. The hospital adapts to local conditions and actively explores the path of medical association construction that is suitable for the development of hospitals. After nearly three years of construction and development， some experience has been gained from it. The role of “primary diagnosis， two-way referral， resource allocation， and complementary advantages” has been reflected to a large extent， and some problems have been encountered. The author intends to introduce the practical achievements and related problems in the construction of regional medical associations in our hospital， and put forward suggestions for improvement， laying the foundation for further exploration and development of regional medical associations.
[Key words] Medical association; Public hospital; Community health service center
区域医疗联合体，简称医联体，是指以三级医院为核心，联合一定区域内的其他三级医院、二级医院和社区卫生服务中心，通过资源优化整合，充分发挥三级医院的引领作用，从而打造“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医模式[1]。2016年，医院积极响应政策，按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，通过积极筹备，与多家相关医疗单位签订协议，启动了多种形式的医联体合作模式。2017年4月国家发布《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，医院进一步审时度势，以基层建设为重点，加强构建区域医联体，促进医疗资源合理分配，推进分级诊疗工作的逐步实施。
1 区域医联体构建现状
医院始建于1947年3月，目前是北京市顺义区内唯一的一家三级综合医院，作为区域医疗中心，医院总占地面积4.7万m2，固定资产2.5亿，编制床位1 100张，设有职能科室28个，临床医技科室47个，职工2 150余人，年门急诊量200余万，同时是北京市急救中心分中心，承担着顺义区内112万常住人口的医疗及急救工作。
2016年初，设立对外联络办公室，开启医联体建设发展之路。2017年成立专科医联体，有7家成员单位，2018年成立专病医联体，给予全区26家社区卫生服务中心授牌。历时3年，由最初的5家医联体成员单位扩展到目前的20余家成员单位，由最早的成员单位全部是公立医疗机构发展到有2家社会办医疗机构，医联体建设逐渐由综合向专科、向专病深入，医联体合作单位数量逐年增加。
医院积极参与市级三甲医院医联体建设，与北大医院、积水潭医院、宣武医院、中日医院、阜外医院等通过成立“診疗中心、远程会诊中心”等建立了良好的合作关系，形成了以该院为核心枢纽的区域医联体，实现患者“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的新型医疗卫生服务格局，达到更好地为该区及周边地区居民提供便捷、有效、经济、合理的医疗健康服务的目标。
医疗联合体模式的构建对医疗卫生事业的发展具有积极的促进作用，这一模式冲破了原来主要靠政府财政投入为主的资金获取渠道，以共建共赢的方式有效的缓解了因政府投入不足而产生的压力，有效地提高了医疗卫生资源的利用率。此外，医疗联合模式的构建还在一定程度上提高了医疗卫生事业的服务质量，其通过医疗技术的共享使得一些偏远地区享受到了公平、方便、有效的医疗卫生服务。这不仅使得医疗卫生服务的区域得到了有效的扩大，还抵制了许多不正当的竞争，从而使越来越多的患者从中得到了实惠。总之，在今后的发展中，为了满足人民群众对医疗卫生事业的需求，还应该通过以下方式对其进行进一步的优化与完善。 2 医联体建设的实践经验
2.1 加强制度建设，明确组织体系与职责
积极发挥医联体内核心医院自身的引领作用，联合各医疗成员单位共同成立医联体管理委员会，建立医联体院长联席会议制度和成员单位例会制度，在各成员单位之间构建合作、协商的工作机制，逐步形成统一管理。医院建立医联体工作组，以院领导为组长，联合医务科、信息科，对外联络办公室、医保科及相关临床、医技科室主任为成员组成工作小组。由外联办负责医联体日常工作，进行与区卫计委及成员单位联络协调、工作量统计、调查问卷、协调转会诊、组织专家下社区、牵头召开工作座谈会等，工作小组的成立有效保障了医联体建设工作的实施。根据各成员单位的经营规模、诊疗能力、治疗特色、群众需求的紧迫性等实际情况，结合医联体内的功能定位，制定各成员单位的职责及任务分工。
2.2 加强政策宣传，制订合作方案
召开专题动员大会，使双方医务人员充分认识到医联体建设的意义及重要性，掌握医联体各项工作规范及要求，形成良好的宣传氛围。为保障各项工作的有序进展，对外联络办公室牵头协调医务科、门诊办公室、信息科等相关科室，顺利开展专家下社区义诊、顺畅一站式服务中心绿色通道，提供检查预约中心服务、规范服务窗口流程等工作。加强与上级卫生行政部门的沟通协调，完善管理制度和改善基础条件，加强监管与考核，确保医联体工作开展的有效性和实效性。
制定《顺义区医院与社区卫生服务中心医疗合作实施方案》，确立医联体合作范围内的核心内容和具体保障措施：建立专家门诊、组织会诊及查房、疑难危重患者讨论、实施双向转诊、开通大型设备检查预约绿色通道、开展大型义诊及健康讲堂。强化基层医务人员培训，免费接收成员单位业务骨干短期进修学习、定向培养等。
2.3 明确目标，进行医院重点专科与社区卫生服务中心对接合作
医院与各社区卫生服务中心精细调研与充分沟通，以“资源共享、优势互补”为原则，医院的重点专科和特色专科与多家社区卫生服务中心对接合作。①将马坡社区卫生服务中心纳入顺义区风湿免疫疾病专科医联体，将赵全营社区卫生服务中心纳入神经内科疾病专科医联体，将俸伯社区卫生服务中心纳入内分泌疾病专科医联体，将小店社区卫生服务中心纳入骨科疾病专科医联体，将旺泉社区卫生服务中心纳入肛肠疾病专科医联体等。同时组建专科医师与全科医师形成的“专全医疗团队”，构建医疗技术服务协助指导平台，支持社区卫生服务中心开展适宜技术，扶持特色专科，提高社区卫生服务中心多发病、常见病诊疗水平。此合作模式的开展，更好地为基层首诊和双向转诊工作夯实了基础。②与市级三甲医院联合，成立首都医科大学附属北京天坛医院—顺义区医院—基层卫生服务中心组成的神经内科专病医联体、北京中日医院—顺义区医院—7家社区卫生服务中心组成的疼痛专病医联体、北京阜外医院—顺义区医院—5家社区卫生服务中心组成的高血压专病医联体，充分发挥三甲医院在区域医疗卫生工作中的龙头作用，带动我区整体卫生事业尤其是基层卫生服务中心的发展。③探索公立医院与民营医院医联体建设新路径。京顺医院是该区域内一家一级民营医院，经双方协商，该院从“技术指导、人才培养、分级诊疗、双向转诊”等方面予以帮扶，精准定位业务范围，确保医疗质量，满足多元化的医疗需求。
2.4 积极利用互联网优势，实现医疗卫生资源的共享
在信息化时代的发展背景下，医疗卫生事业要想改革，就应该积极利用互联网的优势来促进区域医疗联合体的构建。对此，政府部门要发挥积极的作用来加大区域信息化平台的建设，如，搭建区域性HIS、构建电子病历系统等，这样不仅实现医疗联合体内管理的统一化和信息化，还能够在患者转院后，让接手医生在第一时间对患者的基本情况有一个准确的把握，以便于后續治疗工作的有效开展。此外，信息化平台的建设还能够实现预约服务，患者在不出门的情况下就能够预约检查、预约缴费等，这样不仅避免了排队所造成的时间浪费，还能够对医疗联合体内的业务流程进行优化与重组，最终促进区域医疗联合体的构建。
3 实施效果分析
3.1 基层卫生服务能力和诊疗水平得到提升
医院采用“送上来、走下去”等多种模式进行业务培训。接收医联体成员单位的管理人员和医疗技术人员到相关科室轮转、学习、进修，掌握医联体的工作流程和工作方法;同时安排该院副高级以上职称专家轮流到社区卫生服务中心从事医疗活动，全方位提升基层医务人员服务能力和诊疗水平。经过近3年的努力，医联体内各社区卫生服务中心门、急诊量均有不同程度的增长，就诊患者满意度也有不同程度的提升。
3.2 慢病回归社区，双向转诊格局日趋畅通
医院定期组织“健康社区行”义诊活动，每年开展二十余次，受益人群万余人次。通过区域卫生信息平台，医院完善了信息化双向转诊平台、成立一站式服务中心、开展大型设备检查预约、建立影像会诊中心”等，与医联体合作单位全面开展双向转诊医疗服务，实现了人力资源和医疗设备的资源共享。据统计，2018年全年通过双向转诊的患者人数近500人，同比增长225%，呈逐年大幅递增趋势，有效地满足了社区人群常见病、慢性病诊治需求，医联体内双向转诊机制日趋常态化。
3.3 有效落实激励与约束机制，实施绩效考核
医院制定了《顺义区医院医联体工作绩效考核管理办法》，根据专家出诊、讲课、会诊、上转及下转诊数量、专科建设情况等指标作为计量基础，进行严格的绩效考核。依据考评结果，对优秀单位和先进个人给予表彰，分别对多家社区卫生服务中心绩效奖励数万元，有效地提高了医联体内各成员单位参与分工协作的积极性和主动意识。
4 关键问题分析及建议
4.1 医联体纵向一体化管理存在阻碍 ①社区卫生服务中心整体服务水平及服务质量难以获得患者的完全信任，医联体在自身的建设与运作机制方面还需进一步探索。②医院与社区卫生服务中心在人力、财务、医保等方面保持独立，组织形式相对松散，没有触及成员单位之间的根本利益，各自管理体制和管理目标之间存在差异，协调难度较大[2]。建议政府及卫生行政部门应坚持主导作用，制定相应的配套及保障政策，因地制宜、区域统筹，充分利用医联体核心单位的人力资源、管理能力、医疗设备等优势，实现资源的充分整合共享，不断提高社区卫生服务中心的服务能力，有效保障医联体建设的良性运转。
4.2 医联体有效运行的制度建设有待完善
①医保支付方式尚需完善，不同级别医疗机构间用药目录的差异、医保总额的限制、医保政策的衔接等，以及社区卫生服务中心的药物配置不全或医疗保险不予报销等情况的存在，无法保证下转患者用药的延续性，双向转诊工作受到牵绊。建议医联体内部医保政策上要予以调整，利用医保杠杆作用，既能充分发挥上级医院医疗技术的优势，又能更好地将社区卫生资源得以有效的利用[3]。②建立健全医联体内部成员单位之间的绩效考核体系，建立合理的绩效评价指标，将考核结果作为政府审核拨发补助的重要依据等，激发医联体内各成员单位参与分工协作的积极性[4]。同时强化约束机制， 建立医联体内各成员单位开展分工协作的质量监控和必要的第三方监督考核机制，动态监测运行效果，规范医联体建设健康发展。
4.3 畅通信息共享途径
目前医联体内各级医疗机构信息系统互不兼容，诊疗信息、影像及检验资料难以共享，双向转诊一体化医疗服务的无缝对接、远程会诊等工作尚无法全面推开。因此，亟待建立全面覆盖医联体成员单位的信息平台，统一信息标准，为就诊患者建立健康档案，实现医联体内患者信息共享，消灭信息孤岛，从而保证医联体信息化建设的高效运转[5]。
综上所述，医联体建设是推动分级诊疗的重要形式，在医联体构建实施过程中还存在许多亟待解决的问题。新形势下，以医联体建设为载体，加快實现医疗资源上下贯通，信息互通共享，业务高效协同的诊疗模式，还需要政府、卫生行政部门及医院管理者的共同努力，不断推动合理、有序的分级诊疗格局的形成。
[参考文献]
[1] 林娟娟，陈小娥.构建医疗联合体的关键问题分析及其对策建议[J].南京医药大学报，2014（2）：104-108.
[2] 张瑞华，赵大仁，何思长，等.我国医联体实践的问题探析与思考[J].卫生经济研究，2016（6）：12-15.
[3] 黄亦恬，陶红兵.医疗联合体实现条件与关键问题探讨[J].中国医院管理，2018，38（9）：4-7.
[4] 杨妍伟.基于博弈论的“医联体”合作对策研究[J].医院管理论坛，2015，32（12）：6-8，25.
[5] 杨立成，鲍琳辉，田义娟，等.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨[J].中国医院管理，2015，19（7）：33-35.
（收稿日期：2019-01-06）
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