造影剂肾病与医学教育
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[摘 要] 在经济突飞猛进发展的今天，医疗水平不断发展，医学影像学介入治疗已普及到区、县级别的医院。基层需要高质量的医学人才，医学教育忽略了对临床医生关于医学影像学介入治疗的一些风险及应对措施的教育，如造影剂肾病危害的教育。医学教育应该适应社会发展的需要，从课程设置、理论教学、临床技能培训方面加强个性化教学。增加医学影像学介入治疗风险应对措施的教学，为社会、为基层培养高质量的医学人才。
[关 键 词] 医学影像学;介入治疗;碘过敏试验;造影剂肾病;医学教育
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）13-0114-02
笔者在从事法医临床学教学的同时，也进行法医临床学实践医疗过错的鉴定，在一次案例鉴定中当问及造影剂的毒副作用时，基层年轻医师竟回答：“CT室已进行造影剂的过敏试验了。”笔者深觉愕然，在影像学介入治疗突飞猛进的今天，我们的医学教育是否忽略了对临床医生关于医学影像学介入治疗的一些风险及应对措施的教育，如造影剂肾病危害的教育。笔者通过简单的案例介绍，提醒我们的医学教育工作者注意有意识地保护患者，并避免不必要的医疗纠纷。
一、案例简介
患者张某某，男，63岁，因患急性喘息性支气管炎于6月5日入住××医院进行诊治，既往有“痛风、肾结石、肾积水”病史。入院诊断：慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、痛风、肾结石;检查：尿液常规示：红细胞↑;心脏彩超示：联合瓣膜钙化、返流，右肺动脉压轻度增高。6月10日进行碘过敏试验，6月11日彩超示：右输尿管上段扩张且右肾轻度积水，左肾囊肿，左输尿管上段扩张并左肾轻度积水。6月14日进行“尿路平片+肾盂静脉造影”检查，检查出“患者双肾囊肿并积水”，血常规示贫血。6月16日出现四肢不自主抖动、尿量明显减少，肌酐、尿酸等明显升高，呼碱，凝血活酶及凝血酶时间改变等。6月17日进行血液肾透析，扩容，利尿，补充蛋白，多次少量输血，加强抗感染等抢救及治疗，抢救至6月18日12：00病情仍危重，意识模糊，患者家属要求放弃治疗，自动出院。6月19日在回家路途中死亡。鉴定结论：××医院存在“特殊检查术前评估不到位”的过错。即碘造影剂量使用不当出现造影剂肾病且治疗措施不力，使患者丧失了存活机会。
二、碘过敏试验
临床上常用碘化物造影剂用于肾脏等器官进行造影。含碘类造影剂注入体内可增加某一内脏组织或腔道的对比度，能更加清晰地显示该器官或腔道的形态、轮廓、病变特征。但碘化物造影剂有可能产生过敏反应，症状严重程度不一，重者可致命（死于过敏性休克等）。故在造影使用前1～2天需先做过敏试验，阴性者，方可做碘造影检查。碘过敏试验有助于预防或减少造影剂过敏反应的产生[1]。
三、造影剂肾病及危害
（一）造影剂肾病（CIN）指静脉注射造影剂后发生的无其他原因可以解释的急性肾功能减退。在医源性急性肾功能衰竭（ARF）病因中CIN占12%，成为导致ARF的第三位致病因素[2]。
（二）几乎所有接受血管内注射造影剂的病人均会出现轻度性肾小球滤过率降低，但是否发生具有临床意义的肾功能衰竭则取决于病人是否存在某些特定危险因素。包括：（1）慢性肾功能不全;（2）糖尿病肾病伴肾功能不全;（3）大剂量造影剂投入;（4）有效循环血容量降低，如脱水、肾病综合征、肝硬化等;（5）高血压、心功能不全、高龄伴有肾功能不全等[3]。CIN的不良反应包括荨麻疹、支气管痉挛、血压降低、抽搐、肺水肿等[4]。
（三）碘造影剂肾病的预防
（1）询问病史：是否有肾脏疾病、糖尿病、高血压、痛风以及近期应用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率药物的病史。根据病史，选择用药剂量及给药方法。（2）水化治疗。
（四）分析
综上所述，碘过敏试验和碘造影剂肾病是完全两个不同的概念：（1）一个可以发生在任何人身上，一个着重于某些高危人群。（2）一个由进行造影剂注射的CT室提前1～2天进行过敏试验，有助于预防或减少造影剂过敏反应的产生，一个由主管医生判断病情并行相应水化治疗、再行造影，并继续水化治疗。（3）一个主要由CT室医师观察、判断、处理，一个需要根据病情主管医师进行判断、处理或与相关科室进行会诊沟通探讨确定高危人群碘造影剂的使用剂量、观察指标、处理措施来切实保护患者。
四、医学教育
在医学影像学介入治疗突飞猛进的今天，它是以医学影像诊断为基础，在医学影像诊断设备的导引下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，对疾病进行影像学、组织学及生理、生化诊断并进行局灶性（区域性）治疗的一门学科。介入诊疗技术：影像诊断技术+外科操作技术[5]。医疗服务需求与社会发展趋势是紧密相连的，目前社会的发展对医疗服务提出了新的要求，也为医学教育的方法和内容提出了相应的要求。
（一）临床医学理论教育应把风险及危害放在高位
我国正在逐步完善衛生服务体系的结构、功能与效率。为使卫生服务模式进一步适应国情和市场经济的要求，医疗卫生工作的重点需要转移到基层。基层医疗机构已在不断完善和发展，对高质量医学人才需求不断提高。医学影像学介入治疗已普及区、县级别的医院，由此可能涉及各种风险，比如造影剂使用规范及风险、造影剂肾病发生的高危人群及处理措施、其他如肢体关节近端损伤钢板螺钉内固定时螺钉是否进入关节腔的预防及检验、C臂透视下椎管微创手术前的甄别等涉及医学影像学介入治疗风险。一个个鲜活的案例提示我们的医学教育，一定要把风险及危害放在高位。在保护患者的同时也保护医师不受各种医疗纠纷的干扰。 （二）医学教育课程设置
我国医学教育对人文素质教育重视程度不够，或是教师忽视了学生个性化学习需求。需要转变传统医学的教学理念，增加教学方法，丰富教学内容，树立学生综合能力全面发展的培养模式，优化课程设置。在现有专业教学内容基础上，不但要加强专业技能即诊断、解决问题、沟通及临床能力的培养，还要适当增加医学影像学介入治疗及与各科室的交汇与沟通的内容，增加对医学影像学介入治疗在各个节点上的风险判断及处理方法的内容，并通过一个个典型案例加深医学生的印象，使将来的医生对此类风险时刻保持警醒。
（三）临床技能的培养加强个性化教学
在从事医学教育时，不仅要传授医学知识，而且应尽力寻求让知识与学习者头脑中原有的语义网络结合。专门化研究表明，技能娴熟与仅能胜任工作的差别在于实践的量[6]。目前，临床技能的培养普遍反映缺少个性化教学，如果能够在医学影像学介入治疗框架下设计模拟人，在其身上设置各个可能出错的点与警示相连，让医学生在它身上进行诊断及相应操作，一旦操作步骤、使用剂量、方法等出错警示灯就闪烁，通过反复操作可以降低出错率并加深印象，为社会培养合格的高质量的医学人才。
五、讨论
在我国经济迅猛发展的今天，医疗水平也在不断发展，医学影像学介入治疗已普及到区、县级别的医院。由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅对患者的临床愈后不利，而且会增加患者的医疗费用。目前造影剂肾病已经成为我们共同关注的问题。基层需要高质量的医学人才，我们的医学教育也应该适应社会发展的需要，从课程设置上、理论教学上、临床技能培训上加强个性化教学，增加医学影像学介入治疗的风险点及应对策略的教学，为社会、为基层培养合格的高质量医学人才。
参考文献：
[1]中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组.碘对比剂使用指南（第2版）[J].中华放射学杂志，2013，47（10）：380-385.
[2]Nikolsky E，Aymong ED，Da“gas G，eta1. Radiocontrst nephmpathy：identjfying the high-risk patient and the implications of exacerbatig renal function[J].Rev Cardiovasc Med，2003，4（1）：7-14.
[3]張庆娟，刘殿阁.造影剂肾病的防治进展[J].国际泌尿系统杂志，2007，27（1）：117-120.
[4]中国对比剂安全使用委员会.对比剂使用指南（第1版）[M].北京：人民卫生出版社，2008.
[5]刘作勤，刘芮.介入放射学基础[M].北京：人民卫生出版社，2009.
[6]朱万泽，王素瑛.认知心理学与医学教育[J].复旦教育论坛，1998（2）：21-27.
编辑 李 静
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