半相合异基因骨髓造血干细胞移植治疗再障病人的护理研究与分析

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　　摘要：目的：探讨和总结53例人类白细胞抗原（HLA）半相合异基因骨髓造血干细胞移植（Allo-PBSCT）治疗重型再生障碍性贫血（SAA）病人的护理。方法 对53例移植患者进行心理干预、造血干细胞回输、移植后移植物抗宿主病 （GVHD） 及相关并发症护理。结果 53例患者均配合治疗和护理，出现的焦虑、抑郁情绪程度轻，经心理干预均缓解。均获造血重建，经检测HLA为供者型。出现2 例皮肤急性 GVHD，1 例肠道急性 GVHD，1 例上呼吸道感染，3例口腔粘膜溃疡，1 例出血性膀胱炎。经积极对症处理和精心护理症状明显缓解。结论 结论 HLA半相合Allo-PBSCT患者移植过程中的护理干预对提高移植成功率有重要作用。
　　关键词：重型再生障碍性贫血;异基因造血干细胞移植;护理
　　[Abstract] Objective To investigate and summarize the nursing of 53 patients with severe aplastic anemia （SAA） treated with human leukocyte antigen （HLA） haploidentical bone marrow hematopoietic stem cell transplantation （Allo-PBSCT）. Methods 53 patients with transplantation were treated with psychological intervention， hematopoietic stem cell reinfusion， graft-versus-host disease （GVHD） and related complications. Results All the 53 patients were treated with treatment and nursing. The anxiety and depression were mild and alleviated by psychological intervention. Hematopoietic reconstitution was performed， and HLA was tested as donor type. There were 2 cases of acute skin GVHD， 1 case of acute intestinal GVHD， 1 case of upper respiratory tract infection， 3 cases of oral mucosal ulcer， and 1 case of hemorrhagic cystitis. Symptoms were relieved by active symptomatic treatment and careful care. Conclusions Nursing intervention in patients with HLA haploidentical Allo-PBSCT during transplantation has an important role in improving the success rate of transplantation.
　　[Key words]  Severe aplastic anemia; Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; Nursing
　　再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA），是一组骨髓造血功能减低导致的，以全血细胞减少为表现的临床综合征，其中骨髓造血功能减低需要排除肿瘤细胞浸润或骨髓纤维化所致。临床表现为血细胞减少继发的感染，贫血和出血。该病发病率是每年0.74/10万人口 [1]。依据血细胞计数和骨髓残留造血的形态学评估将AA分为重型再生障碍性贫血（SAA）、极重型再生障碍性贫血（VSAA）和非重型再生障碍性贫血（NSAA），SAA和VSAA属于血液系统急危重症，人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型相合異基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-PBSCT）具有造血重建快、缓解后不需要维持治疗、疗效更为确切等优点，是目前治愈SAA最有效的方法[2]。但是，由于受到国内独生子女政策及骨髓库容量的限制，90%患者因找不到 HLA相合的干细胞来源而延误移植最佳时期[3]。随着分子生物学和诱导免疫耐受研究的进展，HLA半相合Allo-PBSCT治疗SAA成为可能，打破了供者来源困难的局面。HLA不全相合的亲缘骨髓移植治疗SAA的主要问题是植入失败和移植物抗宿主病（graft-versushost-disease，GVHD） [4]。随着改良后置环磷酰胺移植方案和“北京模式”对半相合移植治疗再障的不断探索和经验总结，目前HLA不全相合的亲缘骨髓移植治疗再障疗效已有了很大改进，并发症发生率也在可控范围。国内多家移植中心均已开始尝试[5]。笔者医院自2017年2月至2018年6月对53例SAA患者进行HLA半相合Allo-PBSCT治疗，配合相关护理措施，取得较好效果，现将临床护理经验总结如下。
　　1 对象和方法
　　1.1 研究对象
　　选择笔者医院2015年2月～2018年6月行Allo-PBSCT治疗SAA的53例患者，其中，女21例，男32例，年龄9～48岁，平均年龄（34.17±10.62）岁，均符合《血液病诊断及疗效标准》第三版中关于SAA的诊断标准[6]，且均为HLA 单倍体相合的直系亲属健康供者。 　　1.2 方法
　　（1）供者动员：采用重组粒细胞集落刺激因子（recombinant granulocyte colony stimulating factor，rhG-CSF） 5 ug/（kg·d）动员的骨髓加外周造血干细胞进行联合移植。于动员的第4日在连硬麻醉下从髂后上棘采集骨髓混悬液，动员第5日用CS 3000血细胞分离机（Baxter公司）采集外周血干细胞，予回输移植。（2）预处理 ：采用环磷酰胺+氟达拉滨+白舒非+抗人淋巴細胞免疫球蛋白预处理方案。（3）GVHD 预防：采用环孢素 A+ 短程甲氨蝶呤 + 霉酚酸酯 + 他克莫司的GVHD预防方案。
　　2 结果
　　移植后53例患者均获造血重建。中性粒细胞植活（>0.5×109/L）的中位时间为 12.60 d （7-17 d），血小板植活（>20×109/L）的中位时间为 13.75 d  （9-17 d）。移植后 1 个月复查患者嵌合体均为100%完全供者嵌合。53例患者均配合治疗和护理，出现的焦虑、抑郁情绪程度轻，经心理干预均缓解。GVHD 发生情况 ：2 例合并皮肤急性 GVHD，1 例合并肠道急性 GVHD。其他并发症 ：1 例移植后 97 d 出现上呼吸道感染，3例出现不同程度口腔粘膜溃疡，1 例移植后35d 出现出血性膀胱炎。经积极对症处理和精心护理症状明显缓解。随访 12个月无死亡病例。
　　3 讨论
　　3.1 心理护理
　　面对移植不同时期身体不适，同时也承受着移植可能失败的压力，再者保护隔离平均天数多达一个月，产生人际关系亲密度降低、治疗药物使身体外观改变等，身体心像的障碍与外表改变有关;移植过程中，生命的不确定感以焦虑及害怕是常见且主观的情绪反应，言词表达身体的变化及无助，无法接受正向的鼓励及参与治疗活动等行为，而焦虑是压力最普遍可见的形式，故护理人员有效发现评估心理及社会冲击，介入协助阻止压力不良反应及调适是相当重要。预防GVHD产生，使用环孢素 A及甲氨喋呤，在脸部双鬓及上唇会有多毛情形，护理重点需解释多毛的副作用;护理目标是缓和或修正身体心像的紊乱，期望在调适过程中出现正向的改进，协助建立可行的目标;以提供身体舒适，减轻不适满足生理需求为原则，执行护理措施前予解释，治疗过程中情绪心理支持是相当重要，因接受保护隔离及面对不确定感时，易产生社交隔离及焦虑等问题，予同理倾听并沟通，鼓励说出心中感受，重要亲友关心探视，利用肢体接触增进人际关系亲密度，增加信心及自我控制感，重新调整生活及计划未来目标。
　　3.2造血干细胞回输的护理
　　输注时选择去过滤器的输血器由中心静脉导管输入，以防止干细胞吸附。遵医嘱给予异丙嗪、地塞米松、碳酸氢钠抗过敏及碱化尿液，减少输注反应。外周造血干细胞输注 ：前 15min 控制滴速 20-30 滴 /min，无反应后调节滴速 60-70 滴 /min。骨髓血输注 ：输注前倒置采集瓶 20-30min，防止脂肪颗粒下沉阻塞输液口。每袋骨髓血输注至最后5 mL时弃去，以防止肺栓塞。其他同外周造血干细胞。输注造血干细胞前、后四小时内，需注射大量静脉点滴，以减少肾脏的伤害。为了监测肾脏功能状况，护理人员定时采血及每小时测量与记录病人摄入和排出量是否平衡，以便立即做适当的处置。在输注造血干细胞期间，每15分钟护理人员会测量病患体温、脉搏、呼吸及血压，以了解病人身体对输注骨髓、外周血液干细胞的反应;病人可能会出现到脸色潮红、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、呼吸困难等副作用，医护人员会随时注意病人的状况，并给予适当的医疗处置。
　　3.3 并发症观察与护理
　　3.3.1 感染
　　尽管移植全过程患者安排住在空气层流百级洁净病房，但出现发热和感染机会仍可达50%～60%。半相合Allo-PBSCT相对全相合的Allo-PBSCT感染风险更大，是移植后患者主要的并发症和死亡原因[7]。主要感染为[8]：（1）牙周病、口炎、肛门口及其周围脓疡。（2）静脉置管感染、骨髓穿刺部位感染、腋下及腹股沟处感染。（3）鼻窦炎、肺部感染。护理上要每日进仓时认真检查口腔黏膜、舌面及硬腭有无充血、黏膜白斑及破损，每日指导按时予1：2 000洗必泰溶液、5%碳酸氢钠、1：5 000呋喃西林溶液交替含漱。保持肛周清洁，协助便后使用1：2000洗必泰液清洗会阴、肛周2次/d 。护理人员严格无菌操作，每日更换深静脉置管伤口敷料。密切监测体温变化，当有发烧时，要采集血标本培养，并由感染科或胸腔科医师共同会诊制定抗感染方案。本研究中，1 例患者在移植后97 d 出现上呼吸道感染，抗感染治疗护理后康复出院。
　　3.3.2  GVHD
　　GVHD是捐献者的淋巴细胞对接受者（病人）组织产生攻击的现象，急性的反应常发生在移植后100 日内，侵犯皮肤、肝及肠道。在皮肤方面会产生红疹，通常伴有发痒的情形;肠道方面，会有腹泻、呕吐、腹部绞痛;肝脏方面，会有黄疸发生[9]。而慢性反应则发生在移植后100 日以后，有时是随着急性期之后而来的，会侵犯到皮肤、肠道、肝脏、眼睛、口腔而成为长期的问题[10]。本研究中，1 例在移植后 23d 出现皮肤瘙痒，全身散在充血性皮疹，压之褪色，面积>50%，考虑皮肤Ⅱ度急性 GVHD ;1 例在移植后30d 颜面部、双手掌侧见皮疹。及时予激素冲击治疗，嘱患者勿骚抓皮肤，勤更衣，穿纯棉柔软内衣，减少皮肤刺激，协助患者涂抹止痒剂如炉甘石洗剂，3 次 /d。每日更换无菌床单，做好局部皮肤护理，预防皮肤感染，同时密切观察皮疹发展，尤其注意有无水泡形成。本组患者经上述护理未发生皮肤感染。1 例在移植后 30d 出现腹泻 3-10 次 /d，为黄—绿色糊状水样便，伴轻微腹痛，予大剂量激素冲击治疗，加强免疫抑制剂应用，给予止血药和止痛药。准确记录每日排便次数，大便性状、颜色、量。观察腹痛性质，出现血便及时留取便标本送检。每次便后使用 0.025‰碘伏稀释液坐浴，保持肛周皮肤清洁干燥，严防感染。经上述护理本例患者未发生肛周感染。 　　3.3.3 肝窦阻塞综合征
　　肝窦阻塞综合征是因高剂量化学药物和放射线照射损伤到肝脏，造成肝脏内小静脉阻塞和中心小叶周围的肝细胞受损。发生时间约在移植后1～4周，症状为体重增加、腹水、黄疸、右上腹痛与肝脏肿大、肝功能上升或肝性脑病。故需要护理人员每日为患者测体重、腹围以及准确记录出入量。严密观察生命体征、神志、黄疸的变化。遵医嘱应用低分子肝素钠和前列腺素E预防肝窦阻塞综合征。保证患者良好的休息，给予营养支持，维持良好的营养状态。经上述护理53 例患者均未出现肝窦阻塞综合征。
　　3.3.4 出血性膀胱炎
　　环磷酰胺对膀胱具有刺激性，可能会引起出血性膀胱炎[11]。预处理时鼓励患者大量饮水，2 000-3 000ml/d，同时静脉输注大量液体以稀释膀胱内化学药物的浓度来降低出血性膀胱炎的发生机率。1 例在移植后 35d 出现小便次数增多，伴尿痛，尿色偏红，及时给予导尿术，行持续膀胱冲洗。膀胱冲洗可稀释膀胱内血块，增加尿量，促使血块排出，使膀胱炎性出血得以缓解。根据病情选择 0.9% 氯化钠注射液，也可加用止血药物及重组人粒细胞刺激因子，冲洗速度 120 滴 /min，不宜过慢。留置导尿期间，每日更换无菌尿袋，予会阴擦洗 2 次 /d，保持尿道口及会阴部清洁。经上述护理，患者逐渐好转恢复。
　　3.3.5口腔粘膜溃疡
　　患者由于化疗及甲氨喋呤破坏口腔黏膜屏障，加之免疫抑制剂的应用，抵抗力极其低下，菌群失调，特别是处于骨髓移植期，极易出现口腔粘膜溃疡[12-13]。粘膜变得干、痛、溃烂，唾液变得黏稠，而产生吞咽不适。这些现象大都会在移植后的1周内发生。此时病人的合作并确保口腔卫生是最重要的原则。另外在化疗期间配合冰块或冷饮之含服可有效降低口腔溃疡程度[14]。本组患者中 3 例出现不同程度口腔粘膜溃疡，行口腔海绵棒清洁护理 2 次 /d，每次口腔护理前认真评估口腔粘膜变化。嘴唇干燥脱皮使用油性护唇膏涂擦，采温和饮食。
　　3.4 出院后护理
　　当病人中性粒细胞植活（>0.5×109/L）、无发烧、无严重的排斥反应及身体状况良好时，将会转至专科病房，除继续提供病人后续治疗与照顾外，并会积极的教导家属及病人居家自我照顾的知识与技能，使病人在出院时对自我照顾具有信心[15-16]。移植能成功重要的是返家后的身体护理及定期返诊检测骨髓及免疫系统，返家后许多不可控感染因子及慢性GVHD，无法察觉身体异常征象，将影响疾病复原预后。移植团队成立电访或居家访视组，依急慢性排斥反应复原予持续评值追踪;出院后主管护士电话追踪居家护理情形，心理情绪支持，正向增强自我照顾信心。
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　　作者简介：刘冰意，女，1989年2月出生，本科学历，民族：汉;籍贯：湖南长沙;研究方向：主要从事血液科护理学;职称：护师，科室：血液科。
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