基于“柔筋正骨”理论探讨儿童寰枢关节半脱位推拿治疗思路

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　　 摘要：寰枢关节半脱位是儿童骨科常见病，其主要病理特点为筋失其柔、筋失其位、骨失其正。推拿是治疗本病的有效方法。本文阐述以“柔筋正骨”理论为指导，分期论治，柔筋为本，急则温散，缓则疏通;辨筋施治，知其体相，识其部位，柔筋正骨;辅以功能锻炼，能够缩短病程，消除颈部疼痛及头部歪斜，恢复颈部正常活动，减少并发症，值得临床深入研究并推广運用。
　　 关键词：寰枢关节半脱位;柔筋正骨;推拿
　　 中图分类号：R274.915.31    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）07-0009-03
　　
　　Abstract： The atlantoaxial joint subluxation is a common disease in children orthopedics. The main pathological feature is the loss of tenderness and dislocation of tendons， and loss of alignment of skeleton. Massage is an effective treatment for this disease. This article expounded the guidance of the theory of “softening tendons and aligning skeleton”. The treatment is divided into stages， based on softening of tendons with warming and dispersing in acute phase and dredging the meridians in chronic phase; differentiating diagnosis based on tendons shape， functions and positions， softening tendons at the same time aligning the skeleton; integrating with physical training， which can shorten the course of the disease， eliminating neck pain and head tilt， restoring normal neck activity， and reducing clinical complications. It is worthy of further study and promotion in clinical practice.
　　 Keywords： atlantoaxial joint subluxation; softening tendons and aligning skeleton; massage
　　 寰枢关节半脱位是指寰椎与枢椎之间因内外力失衡，解剖位置移动超过生理限制范围后不能自主地回到正常状态，并引起以颈项疼痛和关节运动障碍为主要临床表现的病症，是儿童骨科常见疾病，属中医学“筋伤”范畴，治疗应遵循筋的特性。寰枢关节半脱位的病理特点为筋失其柔、筋失其位、骨失其正，推拿是其治疗的有效手段，手法以“柔筋正骨”理论为指导，能很快消除颈部疼痛及头部歪斜，恢复颈部正常活动，减少并发症。
　　1  “柔筋正骨”理论与儿童寰枢关节半脱位病理生理
　　 “柔筋正骨”理论源自《素问·生气通天论篇》 “骨正筋柔”，“骨正筋柔”精炼地概括了骨与筋的关系（骨正则筋柔，筋柔则骨正）和各自的生理特性（骨正而不曲，筋柔软而不强硬）[1]。“柔筋正骨”理论完善于何洪阳教授[2]全面总结筋的特性：筋性以柔为顺;筋各守其位;筋喜温而恶寒;筋喜柔而恶刚;筋赖血养，血和则筋脉流行;筋主动，诸筋协调是关键。“柔筋正骨”即通过在筋病变部位施用推拿手法，恢复筋位及筋性，最终可恢复骨正常的位置。“柔筋正骨”理论紧扣儿童寰枢关节半脱位的病理生理。
　　 寰枢关节由寰椎下方关节面和枢椎齿状突基底部两侧上关节面、枢椎齿突和寰椎前弓后面的关节凹与寰椎横韧带组成，可分为2个寰枢外侧关节和1个寰枢正中关节。寰枢正中关节是一个车轴关节，以齿突作为旋转轴，寰枢关节属联合关节。当颈部向左旋转时，齿突保持不动而骨韧带环以齿突为中心作逆时针旋转，左侧囊韧带松弛而右侧囊韧带紧张;与此同时，寰枢外侧关节也发生运动，寰椎左侧块后退而右侧前进。寰椎在枢椎上旋转时以螺旋运动的方式垂直降低2～3 mm，此螺旋的各匝间排列紧密，寰枢关节有两个方向相反的螺旋运动，分别与左、右旋转运动相适应[3]。寰枢关节起固定、牵拉作用的韧带包括齿突尖韧带、翼状韧带、寰椎横韧带。覆膜是坚韧的薄膜，从枕骨斜坡下降，覆盖于上述韧带的后面，向下移行于后纵韧带[4]。寰枢关节周围的肌肉主要有头下斜肌、头后大直肌和一侧头夹肌，以及对侧的胸锁乳突肌，作用于颅骨、寰椎横突和枢椎棘突。寰枢椎的骨性关节结构组成其静态稳定结构;肌肉及韧带（筋）构成其动态稳定结构。儿童寰枢关节半脱位的实质是枢椎齿状突与寰椎前弓或寰椎韧带发生相对位移。颈椎CT不仅表现为寰齿侧间隙不等宽，亦有寰枢关节骨性结构旋转，对应关系失常[5]。
　　 外感风寒湿邪或颈部筋肉劳损，寰枢关节动态稳定结构失调（筋失其柔，筋失其位），可致寰枢关节静态稳定结构失常（骨失其正），临床上引起患者颈部疼痛、头部歪斜。张口位X片表现为齿状突与寰椎的关系失常，齿状突偏位，寰齿间隙两侧差值>5 mm，寰齿前间隙增大等情况[6]。儿童脏腑娇嫩，形气未充，抗邪能力差，因颈部感受风寒湿邪，留滞经络，痹阻不通，则可出现颈部损伤。寒邪主收引，故局部筋肉痉挛，而致颈部歪斜，活动受限;寒性凝滞，局部气血运行失常，痹阻不通，故颈部疼痛。湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机，气机阻滞则津液不布，筋脉失去濡养;阳气伤则颈部失于温养，局部寒邪入侵，则可出现颈部疼痛及活动受限。儿童长期姿势不当，致局部气滞血瘀，经脉不和，可致颈部疼痛，筋失其位，则出现颈部歪斜，活动受限。如本病迁延日久，或反复发作，则可致局部经脉瘀阻，筋肉粘连，筋性失柔，易致缠绵不愈。 　　2  治疗思路
　　2.1  分期论治，柔筋为本，急则温散，缓则疏通
　　 推拿治疗宜分期论治，本病可分为急性期和缓解期。急性期以颈部疼痛、头部歪斜及活动受限为主要表现，治以温阳散寒、舒筋解挛、行气止痛为主;缓解期则以头部歪斜、活动受限及影像学异常为表现，治疗重在疏经通络、行气活血、整复筋位。
　　2.1.1  急性期（2周内）
　　 急性期因颈部感受风寒湿邪，留滞经络，痹阻不通，或因患儿长时间姿势不当，致局部气滞血瘀，经脉不和，可见颈部疼痛、头部歪斜及活动受限。此期颈部多能触及肌肉痉挛及局部压痛点，可采用力度较轻的揉法、拿法、理筋。通过手法较强的温热效应，有助于改善局部气血流注，从而缓解肌肉痉挛，改善疼痛。在颈肩部运用较轻力度的点穴手法，有明显止痛效果。手法操作如下。
　　 患儿取坐位：①揉法。术者一手扶患儿头顶，另一手食中环指指腹或拇指指腹着力，自上而下沿棘突及棘突间隙、颈侧、颈根作揉法2～3 min，力度轻柔。②拿法。以拇指及食中指分别置于患儿颈棘突两侧自上至下作拿法3～4遍;交替拿双侧肩井1～2 min。③理筋。在患儿身后，术者以食中环指着力，自枕骨开始，由上向下施以理筋手法3～5次。④点穴。以拇指指端着力，依次点完骨、风池、肩井、天柱、大柱，要求手法柔和，轻而不浮，重而不滞，点按后终末镇定。
　　2.1.2  缓解期（2周后）
　　 随病程进展或迁延日久，或反复发作，可致局部经脉瘀阻，筋肉粘连，遗留颈部慢性疼痛、头部歪斜及活动受限。此期可在颈部采用理筋、拿法，通过手法的“泵压效应”，能改善颈部经脉气血运行及局部气血灌注;同时运用揉法、分筋、弹筋，有助于改善肌肉、肌腱、韧带血供，恢复筋的弹性，预防或松解局部粘连。手法操作如下。
　　 患儿取坐位：①揉法。同早期，力度轻柔。②拿法。同早期，力度较早期稍重。③理筋。同早期。④分筋。叠指以中指指端着力，沿椎枕肌群及斜角肌群、胸锁乳突肌、斜方肌表面沿肌肉走向和痛点处作分筋1～2 min，力度中等。⑤弹筋。轻手法弹患侧胸锁乳突肌及斜方肌3～4遍。弹筋时，应尽量将胸锁乳突肌及斜方肌提起，牵拉，然后轻轻捻揉并指间弹出。
　　2.2  辨筋施治，知其體相，识其部位，柔筋正骨
　　 患儿因言语表达不准确，在施以手法之前，应仔细检查，以辨清筋肉病变部位。术者可以其食中环指指腹或拇指指腹运用轻柔力度在棘突旁及颈侧仔细触摸，并观察患儿面部表情变化，体会检查部位筋肉痉挛、板结及粘连部位。治疗时重在痛点、痉挛、板结的部位施术，从而提高治疗的针对性，增强疗效。
　　 根据病变部位不同大致可分为三部分：①胸锁乳突肌与斜方肌痉挛、板结;②斜角肌痉挛、板结;③项后部椎枕肌群痉挛、板结。临床上可同时存在一个部位或多部位病变，操作时整体要求从上到下，从中间到两侧。急性期在颈部椎旁及颈侧运用揉法、拿法、理筋手法有较强的温热效应，能够增加局部的气血流注，有活血行气、散寒止痛的作用;点穴手法能够宣散气血，亦有较强的止痛作用。缓解期加以分筋、弹筋手法，通过手法牵拉效应，能预防及松解粘连以达柔筋正骨。通过辨筋施治，最终能消除颈部疼痛及头部歪斜，恢复颈部正常活动。
　　2.3  功能锻炼，医患合作，治养结合，巩固疗效
　　 主动的功能锻炼是本病治疗的重要环节。任何治疗都需医患之间的合作，治疗和自我保养相结合方能快速康复。功能锻炼是医患合作自我保养必不可少的一环。治疗前应与患儿监护人进行良好沟通，消除患儿家属紧张焦虑的情绪。告知患儿积极有效的功能锻炼有助于巩固和增强疗效。但应注意锻炼应在家长严格监护下无痛或轻微疼痛中进行，锻炼速度要缓慢，时间宜由短至长。常用姿势为前屈镇定、后伸镇定、侧弯镇定、缓慢旋转等。治疗过程应充分了解患儿病情进展及对治疗耐受性，根据患儿的生理、心理予以最佳的治疗方案。颈部应保暖，以防受寒加重病情。
　　3  小结
　　 儿童寰枢关节半脱位主要由颈部外感风寒湿邪或颈部筋肉劳损引起。其病机为外感风寒湿邪，留滞经络，痹阻不通或气滞血瘀，经脉不和。寰枢关节半脱位的病理特点为筋失其柔，筋失其位，骨失其正。治疗应以“柔筋正骨”为指导，通过分期论治，辨筋施治，辅以恰当有效的功能锻炼，能有效消除颈部疼痛及头部歪斜，恢复颈部正常活动及寰枢关节正常的结构，减少并发症，临床值得深入研究并推广运用。
　　参考文献：
　　[1] 苟刚，罗详飞，肖清清，等.从“骨正筋柔”理论探讨膝骨关节炎的手法治疗策略[J].中国中医药信息杂志，2016，23（6）：111-113.
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　　[3] 卡潘德吉.骨关节功能解剖学：脊柱、骨盆带与头部[M].顾冬云，戴尅戎，主译.北京：人民军医出版社，2015：196.
　　[4] 彭裕文，刘树伟，李瑞锡.局部解剖学[M].北京：人民卫生出版社， 2012：170-171.
　　[5] 路春兰，彭芸，温洋，等.儿童寰枢关节半脱位X线及多层螺旋CT诊断价值及对比分析[J].医学影像学杂志，2009，19（9）：1123-1125.
　　[6] 张景平，张鹏天，陈建红.单侧性寰枢关节半脱位的X线诊断[J].中国全科医学，2008，11（15）：1394-1395.
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