李鲜教授辨证论治泛酸经验
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作者:石腾腾 李鲜 毛帼粟 林雪娇
【摘要】泛酸为临床常见病症，李鲜教授根据多年临证经验，将其分为热证、寒证，并总结出肝胃郁热、饮食不节、脾胃阴虚、寒邪客胃、脾胃虚寒5种证型，分别采用丹栀逍遥丸合左金丸、保和丸加味、一贯煎、良附丸合香苏散加味、黄芪建中汤治疗，每获良效。
【关键词】泛酸;辨证论治;李鲜;验案
【中图分类号】R272【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）9-0000-00
李鲜教授为河南省中医院肝胆脾胃科二区主任医师，硕士研究生导师，从业30余年，善用经方、验方治疗内科杂病，疗效确切。李鲜教授根据多年临床经验辨证论治泛酸，效如桴鼓，笔者有幸跟师侍诊，现其治疗泛酸经验浅析如下。
1泛酸的病因病机
泛酸是指胃中酸水上泛，又称吐酸，既是中医病名， 又是常见的临床症状之一。泛酸典型症状犹如《景岳全书》所云：“其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸痛懊恼，莫可名状;或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，或渐见胃脘作痛”;西医认为泛酸是一种常见的消化道症状，临床上常伴有烧心、胸骨后烧灼痛、反食、嗳气等症[1]，如果泛酸反复发生或长期存在，则称之为胃食管反流病，如不及时治疗，可以引起更为严重的并发症，如食管糜烂、溃疡、出血、食管狭窄，甚至引发食管癌等。
中医认为泛酸作为脾胃病症，其病因病机与呕吐、嗳气等有相似之处，病因不外饮食、情志、外邪犯胃及脾胃虚弱。历代医家认为此病多由肝气郁结，胃失和降而发，与肝胆联系密切。李鲜教授认为本病的病位虽在脾胃，但与肝关系密切;其病机关键在于气机不畅，胃气上逆所致。诚如《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚故为酸也。
2辨证论治
2.1热证《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。” 热为阳邪，其性炎上;肝气不疏，郁而化火，横逆犯土;或过食辛辣、酒醴、肥甘、燥烈之品，则易化热生火;阴虚则阳盛，由于阴不制阳，则阳热之气相对偏旺而生内热，故表现为一派虚热、虚火内扰的证候，阴虚累及中焦则脾胃阴虚。
2.1.1肝胃郁热《症因脉治》指出 ：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，遂成酸水浸淫之患矣”。李鲜教授认为肝失疏泄，肝胃郁热，胃失和降，胃气上逆为本证病机关键。
临床常见泛酸，胃脘胀闷或胀痛，口干口苦，痛连两胁，胸闷嗳气，善太息，吞咽不畅，大便不爽，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。治当疏肝泄热、和胃止酸，方选丹栀逍遥丸合左金丸。肝为刚脏，属木，体阴而用阳，主疏泄，畅情志，调气机，协调脏腑气机升降出入，调控整个机体功能代谢的动态变化。李鲜教授认为，若肝气不畅，則致肝气不得疏泄或疏泄不及，此肝为之实，肝气易乘脾犯胃，导致脾胃升降失常，肝胃郁热，出现泛酸等诸症。若胃痛明显者，加赤芍、延胡索凉血活血止痛;若气滞甚者，加木香、元胡、郁金以理气解郁。
2.1.2饮食不节饮食不节，易损伤脾胃，久则导致脾胃虚弱，脾胃虚弱，则肝气会乘虚而入，久而会肝气郁结成积，久而生热，郁热从肝木化生，则会出现泛酸症状。土虚木乘，胃失和降是本证病机的关键。
临床可见泛酸嗳腐，脘腹胀满痞闷，恶心恶食，或大便不调，多矢气，味臭秽，舌苔厚腻，脉滑。治则消食导滞、和胃制酸，方选保和丸加枳实、厚朴。在生理状态下，胃实而肠虚，肠实而胃虚，更虚更实，气得上下，升降有序。李鲜教授认为，若饮食不节，过饥过饱，损伤脾胃，受纳失常，升降失调，运化无力，湿浊壅滞，阻滞气机，脾虚肝乘，致肝胃郁热，胃气上逆而变生泛酸等以上诸症。若泛酸较甚者，可酌加煅瓦楞子、乌贼骨、浙贝母、煅牡蛎以和胃制酸;若食积较甚者，加鸡内金、隔山消、焦三仙以消食化积;若兼见脾虚便溏、胃脘部痞闷者，用枳实消痞丸健脾和胃、除满消胀。若兼大便不爽粘滞，选用枳实导滞散。
2.1.3脾胃阴亏脾胃阴亏，易致阴津耗伤，阴津耗伤，胃失濡润，失于通降，运化失常，脾胃运化失常，则化生水湿，水湿郁久生痰化热，湿热痰气互结于中焦，胃失通降。阴虚化热，胃失通降为本证的病机关键。
临床可见泛酸，胃脘隐隐作痛，或似饥不欲食等，舌红少津，苔薄少，脉细或细数。治当养阴益胃、生津制酸，方选一贯煎。李鲜教授认为就脾而言，脾为阴土，主运化，喜燥而恶湿，喜升而恶降，喜温而恶寒;脾胃阴虚，久则脾失健运，则水反为湿，阻滞气机，郁而化火，从而导致胃气不降，肝郁而化火生酸，上逆为患，而出现化火伤阴等上述诸症。若胃脘隐隐作痛明显者，加沙参、麦冬、石斛、玉竹以养阴益胃，缓急止痛;若食欲不振者，加山楂、桑葚消食和胃，酸甘化阴以滋胃阴;若泛酸明显者可加珍珠粉、浙贝母以和胃制酸，或配鸡蛋壳（鸡蛋壳两个，于锅中炒至焦黄，然后研磨成粉状，每日分3次，温水冲服，症状明显者可续服用）以助缓解泛酸的症状。
2.2寒证《内经》云“阴胜则阳病”，寒邪直中脾胃，脾阳受损，或脾胃虚弱，则脾胃运化失常;寒性主收引，即收缩牵引;寒主凝滞，即凝结阻滞，均使气血阻滞运行不畅，阳气不舒，胃气郁滞，胃失和降;河间指出：“盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而化热，热则生酸”。单兆伟等[2]认为泛酸的病机不仅有郁热，亦可能是寒邪致病，与肝、胃有关。
2.2.1寒邪客胃李鲜教授认为感受寒邪亦会引起泛酸，因寒邪易使胃气郁滞，胃失和降而气逆于上，发为泛酸。如《景岳全书·吞酸》从“寒”立论，“凡肌表暴受风寒，则多有为吞酸者。故寒气一入，而即刻见酸，此明显寒邪犯胃也”，故胃气郁滞，胃失和降是本证的病机关键。
临床可见泛酸，胃痛急暴，得温痛减，遇寒加剧，口淡不渴，或喜热饮，舌淡，苔薄白，脉弦紧。治当散寒温胃疏寒止酸，方选良附丸合香苏散加瓦楞子、海螵蛸、煅牡蛎。李鲜教授认为寒邪伤胃，寒邪凝滞，阳气不舒，导致脾气不升，胃气不降，运化不及，久则湿气生，郁而化热，则脾胃虚寒;脾虚则肝乘，遂成木火之化，因作泛酸等诸症。 2.2.2脾胃虚寒《诸病源候论·噫醋候》指出“噫醋是上焦有停饮，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭”。《景岳全书·吞酸》篇又阐述其病机，“若胃中阳气不衰而健运如常，何酸之有？使火力不到，则其化必迟，食化即迟，则停积不行而为酸为腐”。中阳不足，脾胃失运，气机上逆为本证病机关键。
临床可见泛酸，泛吐清水，胃脘隐隐作痛，喜温喜按，或喜热饮，嗳气，神疲乏力，手脚冰凉，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉细弱。治宜温中健脾、和胃降逆，方选黄芪建中汤。李鲜教授认为就胃而言，胃为阳土，主受纳腐熟，喜润恶燥，以通为顺，以降为用;脾为其胃行其津液，主运化，主升清。若素体脾胃虚寒，中阳不足，导致阳气不舒，脾失健运，不能腐熟水谷，阳气不舒，则郁而化热，气逆于上而出现上述诸症;若泛吐清水较多者，加苓桂术甘汤等以温胃化饮;若胃脘冷痛较甚者，加理中丸以温中散寒。
3病案举例
路某，女，50岁，2017年11月15日初诊。主诉：泛酸半年。现病史：患者半年前与人争吵后出现泛酸，烧心，伴有胃痞、进食后加重，于当地医院查胃镜示：糜烂性胃炎。遂给予奥美拉唑肠溶胶囊口服，效果尚可，停药后复发。今至我院门诊就诊。刻诊：泛酸，烧心，胃部胀满不适，进食后加重，得嗳气、矢气后减轻，两胁胀痛，情绪不畅时明显，口干口苦，无恶心呕吐，食欲欠佳，眠尚可，大小便正常，平素性情急躁易怒，舌红，苔黄稍厚，脉弦滑。中医诊断：泛酸，证型：肝胃郁热，治法：清泄肝火、和胃降逆。方药：丹栀逍遥丸合左金丸加减。药用：牡丹皮15 g，焦栀子6 g，当归12 g，白芍15 g，柴胡10 g，茯苓20 g，白术20 g，甘草6 g，生姜10 g，薄荷（后下）15 g，黄连8 g，吴茱萸4 g，煅瓦楞15 g，海螵蛸20 g。7剂，水煎，分2次溫服，日1剂。嘱患者忌油腻、辛辣刺激，畅情志。
2017年11月24日二诊：泛酸、烧心明显减轻，两胁部胀痛减轻，仍有胃脘部痞满不适，食欲差，睡眠可，大小便正常。舌质红，苔黄稍厚，脉弦滑。上方加延胡索15 g，鸡内金25 g，隔山消10 g以增行气止痛，消食健胃之功。7剂，服法同前。
2018年1月1日三诊：泛酸、烧心症状已无，胃脘胀满不舒明显减轻，时有右胁部胀痛，食欲尚可，眠可，二便调。性情急躁改善。舌质淡红，苔薄黄，脉滑。二诊方去煅瓦楞、海螵蛸。10剂，服法同前。
1个月后电话随访，诉诸症皆愈，未再复发。嘱患者调畅情志，清淡营养饮食，不适随诊。
按语：李鲜教授认为患者平素性情急躁，导致肝气不舒，肝气不舒，易郁滞化热，木盛乘土，则发为泛酸，证属肝胃郁热。丹栀逍遥丸在《太平惠民和剂局方》逍遥散的基础上加入丹皮、栀子，以疏肝解郁、清热泄火;左金丸出自于《丹溪心法》，又名回令丸，为泻肝火之正剂。《医宗金鉴·删补名医方论》曰：“左金丸独用黄连为君，从实则泻子之法，以直折其上炎之势;吴茱萸从类相求，引热下行，并以辛燥开其肝郁，惩其扞格，故以为佐。”李鲜教授根据患者泛酸、烧心的症状，加海螵蛸，煅瓦楞以制酸止逆，同时辅以鸡内金、隔山消以消食健胃，延胡索以行气止痛。诸药合力，诸症悉除。
4小结
李鲜教授认为泛酸病位虽在脾胃，但与肝关系密切，且有寒热之分，发病与情志、饮食、寒邪、脾胃虚弱有关，故在治疗泛酸时，既要辨别寒热又要综合全身症状辨证施治。李用粹《证治汇补》提出“酸久成噎”的观点，提示不要因为泛酸是小病而延误治疗，以致日后变为噎膈反胃，应重视并及时治疗。临证时仔细斟酌， 谨守病机，辨证论治，则每获良效。
参考文献
[1]杨仲婷. 吐酸病古代文献辨证方法探析[A]. 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.第二十九届全国中西医结合消化系统疾病学术会议论文集[C].中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会：2017：5.
[2]徐陆周，单 兆 伟，沈洪. 胃食管反流病古典文献研究[J].中医文献杂志，2009 （ 6） ： 25 - 27.
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