中医药内服外用治疗膝关节滑膜炎的研究进展

来源:用户上传      作者:李俊毅 陈利国

　　 【摘 要】 中醫药治疗膝关节滑膜炎有着独特的优势，总结近5年中药内服、中医外治（针灸、中药外敷、中药熏洗、推拿、中药离子透入）等治疗膝关节滑膜炎的新进展，为中医药治疗提供更多借鉴和思路。
　　 【关键词】 滑膜炎;膝关节;中医药;内服;外治;综述
　　 膝关节滑膜炎是膝关节滑膜受到急性创伤或慢性劳损而产生的非感染性炎症，关节机械磨损使滑膜细胞分泌失调而致血管充血、水肿、渗出、积液形成，若关节积液反复渗出难以吸收，滑膜会在慢性刺激下增生肥厚逐渐纤维化，引起关节粘连，软骨受损。本病临床上常分为急性滑膜炎和慢性滑膜炎，多发于身体肥胖者或膝关节负重较多者，多表现为膝关节肿胀、疼痛、屈伸活动受限，中医称之为“膝痹”“鹤膝风”，多由肝肾不足，血脉失养，风寒湿邪阻滞经络致肢体筋脉、关节、肌肉痹阻不通而发病。中医药内服、外治在治疗膝关节滑膜炎上有着独特优势，近些年取得一些成效，现综述如下。
　　1 中医药内服
　　 膝关节滑膜炎病理产物为积液，属湿邪，湿性黏滞又常与风、热博结，聚于关节，因此分为湿热阻络与风湿阻络;再加上一些老年人正气不足，脾气虚弱，水饮气化不利，常水液留滞，难以速消，此为气虚水滞型。因此，膝关节滑膜炎中医辨证大致可分为3型：湿热阻络、风湿阻络、气虚水滞[1]。治疗药物多用利湿降浊之类。陈星等[2]从湿邪论治，运用行湿汤（茵陈、薏苡仁、黄柏、牛膝、苍术、黄芪、白术、川木通、忍冬藤、甘草）治疗湿热阻络型膝关节滑膜炎，以四妙散为基础方加减，共奏清热利湿、通络止痛之效。许兴辉[3]运用滑膜炎汤（土茯苓30 g、薏苡仁30 g、桑寄生15 g、当归15 g、丹参15 g、赤芍6 g、泽泻15 g、金银花
　　20 g、连翘20 g、木瓜12 g、川牛膝15 g）治疗湿热阻络型滑膜炎，湿热较重者重用土茯苓，煎煮后药渣可煎水热敷膝关节，临床疗效显著。林小东等[4]治疗膝关节滑膜炎风湿阻络型以祛风除湿、散寒止痛为原则，药物以防风、桂枝、黄芪、木瓜、制川乌、制草乌等为主;湿热阻络以活血化瘀、补血益气为原则，药物以生地黄、白芍、白术、连翘、红花等为主。丁轩等[5]用补中益气汤加减治疗气虚水滞型膝关节滑膜炎患者，对照组采用西药地奥司明治疗，2周为1个疗程。结果治疗组总有效率为93.33%，优于对照组的76.67%（P < 0.05）;治疗后，治疗组膝关节肿胀度、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）量表评分均较对照组显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。近年来，口服中药的免疫机制研究也受到研究者关注，一些学者发现中药二妙散可降低兔膝关节滑膜组织白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达，四妙散可以抑制兔膝关节液中IL-1β、TNF-α的表达[6-7]。
　　冯淑怡等[8]研究表明，滑膜炎颗粒使兔膝关节上皮增生减轻、滑膜内层炎性细胞浸润减少、滑膜下层纤维增生改善、血管化减轻。综上所述，膝关节滑膜炎中医常从湿论治，采用清热利湿、祛风除湿、补虚化湿之法，达到舒筋通络、活血祛瘀、滑利关节的效果;现代研究表明，中药可有效抑制炎性因子表达，从分子机制证实了中药内服的有效性。
　　2 中医药外治
　　2.1 针灸治疗 针刺可以刺激穴位，化瘀通络，直接作用于膝关节患处，促进血液循环，缓解疼痛，且成本低廉，患者易于接受。基于数据挖掘研究发现，针刺治疗膝关节滑膜炎的常用选穴为犊鼻、血海、内膝眼、足三里和阳陵泉，以局部取穴配伍为主，同时注重表里经取穴配伍[9]。程远钊等[10]采用温针治疗膝关节滑膜炎，主穴选取阿是穴、双膝眼、血海等。辨证配穴：风重，加风池、风市、风门;湿重，加阴陵泉、三阴交;气滞血瘀，加膈腧;肾气虚，加肾俞、气海、关元、太溪。王为等[11]采用温针灸膝关节，取穴内膝眼、外膝眼、阴陵泉、血海穴，联合消肿利水方熏洗治疗膝关节滑膜炎，临床疗效满意。针刺可借助艾灸热力透入穴位，祛寒除湿，消肿止痛，促进组织水肿吸收;联合熏洗从皮肤渗透药力，改善膝关节局部微循环。
　　 刺血拔罐可以迅速祛除膝关节瘀血，起到活血化瘀、消肿止痛的功效。王会刚等[12]采用刺血拔罐加针刺治疗膝关节滑膜炎，选取髌上囊、髌前囊以及髌韧带两侧隆起处，刺入5～7针加罐拔出黄色积液或者瘀血，每罐可放血5～10 mL。该法可以改善膝关节患处微循环，降低关节周围压力，控制局部炎症反应。
　　 隔姜灸能温通经脉、化瘀散结，热力透过生姜渗透至皮肤，直达病所，促进局部气血运行，抑制局部炎症反应，缓解局部疼痛。李志辉等[13]将136例
　　膝关节滑膜炎患者随机分为观察组和对照组，每组68例。观察组采用隔姜灸联合中药黄参方口服治疗，艾灸穴位选择血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里、内外膝眼等，对照组采用关节腔冲洗联合注射复方倍他米松及玻璃酸钠，2周为1个疗程。结果显示，观察组IL-1、IL-6、TNF-α、超氧化物歧化酶均低于对照组（P < 0.05），且观察组复发率明显低于对照组（P < 0.05）。提示隔姜灸联合中药口服能够有效改善滑膜炎症状，抑制膝关节炎症反应。
　　 透刺法是一针刺透多穴的特殊针刺方法，可使多个穴位同时得气，针感强烈。杨东红等[14]对比透刺法和普通针刺治疗膝关节滑膜炎的疗效发现，治疗组采用外膝眼透刺内膝眼，阳陵泉透刺阴陵泉，常规针刺鹤顶、足三里、血海、阿是穴;对照组常规针刺以上穴位。结果治疗组治愈率和总有效率均高于对照组（P < 0.05）。
　　 热敏灸是悬灸的一种，采用个体化饱和消敏灸量，可以提高灸法疗效，使药力更好地渗透局部。许伟明等[15]观察热敏灸治疗膝关节滑膜炎的疗效，选穴阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘、鹤顶或髌骨周围压痛点、皮下硬结，基础治疗为利多卡因及曲安奈德关节腔注射（对照组），观察组在此基础上行热敏灸治疗，治疗后及治疗1个月后随访检测患者血清发现，观察组IL-1、基质金属蛋白酶-3的含量显著低于对照组（P < 0.05），MRI检测滑膜厚度、超声检测关节积液量均低于对照组（P < 0.05）。表明热敏灸可抑制炎症反应，缓解滑膜炎症状，远期疗效较好。 　　 針刀治疗滑膜炎是利用针感的刺激和刀的切割力，将粘连的组织分离，改善滑膜通透性，减轻关节滑膜囊内压力，刺激关节疼痛感受器，提高痛阈，缓解疼痛。刘英民等[16]在药物治疗基础上使用针刀治疗创伤性滑膜炎，改善了膝关节的生物力学平衡，提高患肢的承重能力和足底的压力。
　　2.2 中药外敷 中药外敷是将药物研成细粉调和后制成膏剂，或将药液塌渍于无纺布敷于患处，或是将药物直接熏蒸后放入药包外敷，目的是将药物有效成分持久渗入皮肤，以促进关节积液的吸收和炎症的消散，避免了肝脏的首过效应，操作方便，药物渗透持久，患者易于接受[17]。张铁刚等[18]自拟复元蠲痹汤配合舒筋袋外熨治疗膝关节滑膜炎，5-氟尿嘧啶关节腔冲洗注射后，口服中药汤剂，对于肥厚粘连或顽固性滑膜炎采用中药热熨膝关节治疗，药物有伸筋草、透骨草、制草乌、红花、没药、川椒等。5-氟尿嘧啶属于抗代谢类化疗药物，局部注射直接作用于滑膜细胞，抑制炎性渗出，配合中药外熨内服收效显著。刘源等[19]将70例急性膝关节滑膜炎患者随机分为观察组和对照组，每组35例。观察组采用中药骨炎膏外敷治疗，对照组采用双氯芬酸二乙胺乳胶剂外敷治疗，2组均以2周为
　　1个疗程。结果显示，观察组总有效率为94.28%，优于对照组的80.00%（P < 0.05）;且观察组Lysholm膝关节功能评分、VAS评分均优于对照组
　　（P < 0.05）。曹永飞等[20]给予对照组口服滑膜炎颗粒治疗，观察组在对照组的基础上采用中药外敷（姜黄、三七、乳香、没药、黄柏、侧柏叶、薄荷、儿茶、土鳖虫、细辛等）治疗。结果显示，观察组症状积分、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）改善方面均优于对照组（P < 0.05）。石蜡含有的矿物油，可以抑制细菌生长，促进上皮生长，有助于皮肤溃疡和创面的愈合，且石蜡的温热作用可以持续对穴位产生热刺激。王野等[21]采用蜡疗的方式，用中药浸渍的无纺布置于患处，外面覆盖温热的蜡饼持续加温，充分发挥了中药药效和温热效应，治疗膝关节滑膜炎安全有效，经济实用，改善了机体的自限性恢复。
　　2.3 中药熏洗 熏洗疗法是将物理疗法与中药相结合，作用于病变局部，热效应通过促进局部血液循环，快速缓解症状。方永刚等[22]用海桐皮汤熏洗治疗膝关节合并滑膜炎患者，观察组在熏洗基础上给予七珠展筋散，对照组在熏洗基础上给予云南白药气雾剂。结果观察组在休息痛、压痛、活动痛等方面低于对照组（P < 0.05）。提示中药熏洗联合外用法治疗膝关节滑膜炎能迅速缓解症状，且操作简单，相比口服药物不良反应更小。陈艳华[23]将92例膝关节滑膜炎患者分为治疗组
　　50例和对照组42例。对照组采用温针灸治疗，治疗组在对照组的基础上联合中药熏蒸，药用红花、乳香、没药、香附、秦艽、川牛膝等，以熏蒸床熏蒸膝关节。2组均以7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。结果治疗组总有效率为92.0%，优于对照组的73.8%（P < 0.05）。说明温针灸可以提高局部温度，改善血液循环，消瘀止痛;联合熏洗用蒸汽温热效应将药液透入，避免口服药物治疗对胃肠道的刺激，使药物直接作用于膝关节患处。
　　2.4 推拿手法 推拿手法能够舒筋理气，活血化瘀，松解关节周围的软组织粘连和恢复韧带弹性，促进组织自我修复，以减低关节内压力，扩大关节间隙，减少摩擦，调节软组织肌肉协调平衡。孙波等[24]外用软伤洗剂配合推拿疗法治疗膝关节滑膜炎，用?法、揉按法、拿法、擦法等在膝关节周围选穴施术，推拿结合外用药物治疗舒适度高，减轻疼痛，安全无不良反应，患者较易接受。杨荣
　　生[25]采用手法放松股四头肌、内收肌群、髂胫束、膝周韧带等，再对髌周环揉推拿，最后对膝关节进行牵拉和扩膝运动，手握踝关节对膝关节进行屈曲锻炼，手法治疗不超过15 min，2 d 1次，1周为
　　1个疗程，结果总有效率为94.12%。手法治疗在于被动地进行功能锻炼，可以加速代谢，促进机体对炎性物质的吸收，同时调节肌肉的张力及平衡性，增强肌肉收缩能力，从而维持膝关节的力学稳定，且该方法禁忌证少，安全，患者治疗舒适度高，临床易于实行。
　　2.5 离子透入 透入疗法借助电波磁场对药物离子产生定向推动力将药液透入皮下。该法直接作用于皮肤，利用电波可增加皮肤通透性，提高药物利用效率，避免了口服药物的不良反应。此外，局部电流还可促进血液和淋巴液循坏，减少组织间渗出，加快水肿的消退，是中药外用与现代化治疗手段相结合的产物。马建辉等[26]采用通络灵酊透皮疗法治疗膝关节滑膜炎，把药液纱布敷于膝关节，用超短波电极片与纱布充分接触，选定频率以患者能耐受为度，将药物透入皮下治疗。治疗后，患者膝关节Lysholms评分，及血清中IL-1β、TNF-α、ESR、CRP均显著改善（P < 0.05），且无不良反应发生。提示通络灵酊透皮治疗膝关节滑膜炎安全有效，适合临床推广。廖州伟等[27]将80例膝关节滑膜炎患者随机分为治疗组和对照组，每组
　　40例。治疗组使用牛膝醇提液透入治疗，对照组使用正清风痛宁注射液透入治疗，连续治疗3周。结果显示，治疗组关节积液、关节肿胀评分、关节活动度评分均低于对照组（P < 0.05）。
　　3 讨 论
　　 西医学认为，膝关节滑膜炎依据发病原因可分为3种：急性创伤性滑膜炎、慢性劳损性滑膜炎、退行性滑膜炎[28]。前两者多为中青年发病，因急性创伤，常常合并韧带和软骨损伤，起病急，有明确的外伤病史;或因慢性劳损，用膝过度，机械磨损过多而致慢性滑膜炎症。退行性滑膜炎多为老年患者，临床常伴有膝骨关节炎、半月板磨损，但与单纯的膝骨关节炎不同的是，膝关节滑膜炎常因炎症而有炎性渗出，膝关节积液肿胀，膝骨关节炎与膝关节滑膜炎十分相似。病理机制不同的是，骨关节炎以骨赘形成骨质变化为主，滑膜炎则以滑膜渗出为主，临床上两者相互影响，若迁延失治会使膝关节局部炎症反应累积，软骨降解因子进入关节腔，钙盐沉积，软骨破坏，造成关节畸形，间隙狭窄。 　　 目前，膝关节滑膜炎治疗方式多样，治疗目的为消除膝关节肿胀，缓解疼痛，延缓病情进展，临床多采取中药与西药联合、外治与内治同用的方法[29-31]。从大量临床研究报道可以看出，中药内服加外用不良反应小，安全性高，操作简便易行，可作为首选治疗方案。西药常采用关节腔抽液冲洗、注射药物联合非甾体抗炎药内服外用，关节腔治疗短期疗效显著，长期关节腔注射会导致骨质的破坏，不利于机体自身修复;手术治疗创伤大，花费高，有一定的适应证[32]，常在保守治疗无效后考虑。
　　 中医药治疗膝关节滑膜炎虽然取得了一定的疗效，但是仍存在一些问题。如证型及治疗标准尚不统一，用药也有所差别，多为经验用药或者验方成方，辨证加减意识薄弱，个体化治疗一定程度也会影响临床随机对照试验的准确性。如何在达成一定的共识上尽可能减小药物治疗的差别性，更加精细化控制药物组成及药量，优化中药治疗效率，仍需更多研究者关注探究。此外，外治的作用机制是研究的重点，明确药物作用的机制才能更好地认识治疗方案，为治疗提供新的思路和方法。比如针灸选穴能否更加优化？如何选最少的穴位获得更好的治疗效果？外敷的时间该如何控制？熏洗的温度怎样才能达到最优？外治药物有效成分如何作用？如何选用更加有效的外用药物治療膝关节滑膜炎？这些都需要利用现代生物分子技术和临床大数据收集分析，从更科学的角度探讨，才能优化中医药治疗效果，挖掘中医药潜力。总之，中医药在临床的优势慢慢显露，也得到越来越多人的认可;但其面临的不足也需要更多研究的关注，才能更好地为我所用、传承发扬。
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　　收稿日期：2019-03-26;修回日期：2019-05-10
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