口腔数码摄影在正畸临床护理应用中的问题及对策
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摘要：近年来口腔数码摄影广泛应用于正畸临床中，随着医护四手操作技术在国内的深入开展，口腔数码摄影已经成为正畸专科护理工作中重要的一部分，但护士缺乏摄影方面的专业教育和系统培训，本文就口腔数码摄影的相关知识及正畸临床护理中常见的问题进行总结，以期为国内开展口腔数码摄影护士规范化培训提供指引，提升正畸专科护士的整体素质。
关键词：口腔;数码摄影;正畸;护理应用
中图分类号：R473.78 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.003
文章编号：1006-1959（2019）23-0011-04
Problems and Countermeasures of Oral Digital Photography
in Orthodontic Clinical Nursing Application
ZHU Rui-zhu
（Department of Orthodontics，Affiliated Stomatological Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021，Guangxi，China）
Abstract：In recent years， oral digital photography has been widely used in orthodontic clinics. With the in-depth development of medical four-handed operation technology in the country， oral digital photography has become an important part of orthodontic nursing work， but nurses lack professional photography. Education and system training， this article summarizes the relevant knowledge of oral digital photography and common problems in orthodontic clinical nursing， in order to provide guidelines for the domestic standardized training of dental digital photography nurses， to improve the overall quality of orthodontic nurses.
Key words：Oral;Digital photography;Orthodontics;Nursing applications
近年來，数码摄影越来越多地应用于口腔临床诊疗中，口腔数码摄影使其能够获得更多的医疗信息[1]。正畸治疗从早期强调以牙齿排列、咬合关系为主的治疗目标发展到目前的咬合与面部美学并重的目标，对临床面牙合像的要求和依赖达到了从未有过的高度，借助临床面牙合像，正畸医生可以形成个体化的矫治方案[2]。随着医学分科的不断细化，口腔数码摄影由正畸护士承担是口腔护理专科化发展的必然趋势[3]。因此，如何对口腔正畸护士进行数码摄影规范化培训，提高口腔数码摄影水平，为正畸医生提供高质量的数码影像资料显得尤为重要。本文通过对口腔数码摄影相关知识及技巧的综述，旨在为口腔数码摄影护士规范化培训及在正畸临床的应用提供一个科学的参考依据。
1口腔数码摄影的定义
口腔数码摄影是一种以口腔医学为题材，涵盖显微镜下、解剖、病理、X线片、临床、科学实验等的摄影，拍摄目的是用于医学[4]。口腔数码摄影是医学摄影的一个分支，是摄影技术与口腔医学科学相结合的产物，以医学为前提，医学是本质和主体，摄影是客体，摄影从属于医学，是摄影技术在口腔医学领域的具体应用[5]。口腔数码摄影能够留存患者术前术后的病历资料，进行治疗前的分析与设计、医患交流、医技交流及医医交流。口腔数码摄影承担了普及医学知识的作用，作为一种传播方式和方便的存储，其可以在大众中广泛传播，已经成为了一项临床操作技术[6]。
2口腔数码摄影的优越性
口腔数码摄影的出现不仅仅是一种设备的更新，也是一种摄影观念的改变。口腔数码摄影拍照后可以立即在显示屏上观看图像，成像效果不满意可以马上进行相机设置的调整，然后进行重新拍摄，防止拍摄失误造成的影像资料丢失。高像素的口腔数码影像可以实现高倍率的放大，还原准确的高放大比率数码影像，有利于美学信息的全面捕捉和准确传递[7]。口腔数码照片可以通过各种软件进行后期的调整和二次构图，大容量的存储介质可以备份保存大量的数码照片，方便后期资料的整理查找[8]。口腔数码摄影资料可以用多种设备进行信息传输，做到信息资源的共享，为远程医疗会诊和交流提供方便[9]。摄影是一个捕捉美、感受美和创造美的过程，普通摄影有很多目的，可作为兴趣培养，也可作为商业使用和纪念使用。在临床诊疗中，口腔摄影用途比较狭窄，口腔摄影捕捉到的医疗信息，作为真实临床资料的再现，可帮助医生提高自身诊疗水平，也可以作为法律证据保存。口腔医学的临床摄影中，以口腔正畸专业最有特点，已经形成了一套比较统一的规范，并得到国内外正畸医生的公认，包括患者的坐姿、软组织的充分牵拉、相机的位置、相机参数的设定及景深等[10]。正畸治疗目的是精确重塑平衡美观的颜面容貌和口颌功能，治疗会引发患者部分容貌的改变，口腔正畸临床照片是治疗的重要资料，在保存患者资料、辅助制订诊疗计划、治疗效果评价、成果发表及资料存储等方面成为不可缺少的重要手 段[11]。有效的资料收集，是医学教学与科研工作的必要素材，口腔正畸数码影像资料的重要性日益增加。 3常见问题及对策
3.1白平衡设置不精确 专业拍摄者必须清楚色温的概念，即以绝对温度表示光线的色彩。任意色温条件下，相机镜头所拍摄的标准白色经过调整仍然为白色[12]。由于相同物体的颜色在不同的光照条件下也会发生相应变化，摄影器材所使用的感光元件不能纠正这些颜色的变化，但人类的大脑却可完成这样的转化。在不同色温条件下，通过相机内部的调整，尽可能接近人肉眼视觉习惯，还原物体本身的颜色。因此，常以晴天、室外正午、不含紫外线的光线，色温约5500 K的日光为标准光源，但自然界的光线千变万化，在不同光线条件下拍摄的口腔数码照片也难以反映物体真实的颜色信息。
口腔临床摄影对于光源和相机白平衡设置的要求非常严格，采用相机的自动白平衡模式也可以获得基本准确的效果，如果想要获得理想的数码影像资料，拍摄者在拍摄每位患者时，需根据当时的摄影环境手动设定白平衡。摄影者如果采用 RAW 格式保存影像，在后期使用软件处理时，白平衡可以根据不同的色温进行任意调整。在口腔正畸摄影中，正确的设置数码相机白平衡显得尤为重要，一般使用相机的自动白平衡模式就能获得良好的色彩还原，如果使用闪光灯作为主要光源，可采用闪光灯白平衡模式，为保证照片的质量，不要开启牙科综合治疗椅上的灯光。口腔摄影有其独特之处，具有标准化规范化的操作过程， 拍摄中要避免艺术的夸张，必须真实记录患者的情况，反映牙及软组织的颜色，避免复杂的光线条件影响准确的色彩还原。口腔数码摄影都是将拍摄实体转化为数据储存的过程， 护士需要掌握正畸临床口腔数码摄影技术，系统学习摄影的相关基础知识，一名合格的正畸专科护士， 如果能掌握正畸专科口腔数码摄影的拍摄技巧，自身的护理业务水平也可以不断提升。
3.2摄影放大倍率的设定不准确 在医学摄影中，放大倍率的设定是关键步骤，拍摄者需要依据拍摄部位选择大小合适的放大倍率，有了规定的放大倍率，医生可以更加准确的记录患者病历资料，才能给医生和技工提供准确的参考尺寸[13]。相机自动对焦模式很难固定照片的放大比例，大多数市售相机是通过目视镜头内画面进行自动调整。规范的口腔攝影建议采用手动对焦，使用手动对焦拍摄的照片可以避免照片尺寸失真。护士在拍摄时通过向前或者向后移动身体位置，调整并固定好拍摄照片的放大倍率，直至相机形成清晰的影像后再按下快门进行拍摄[14]。由于被摄者的年龄差别，颜面胖瘦大小不一，在拍摄患者面像时，照片会存在着较大差异。因此，拍摄面像时可着重考虑取景范围，忽略放大率，用取景范围确定被摄者头面部大小，面像四周避免留过多空白，使被摄者面部影像在画面中比例恰当[15]。护士在拍摄过程中采用竖式拍摄方式，注意面部拍摄的标志点，面部中线与画面垂直中线一致，轴线与地面平行，注意拍摄者与被摄者之间保持一定的距离，减少背影的产生，避免破坏画面的整体协调性。
3.3对焦点的设置不精确 口腔正畸专业临床摄影比其他学科更加强调咬合关系的重要性，专业的微距镜头和环形闪光灯已经逐渐被应用于正畸临床拍摄，数码单反相机已经成为正畸科和口腔医疗机构的常规摄影装备。普通摄影目前多采用镜头的自动对焦模式，这种对焦模式可以使被摄主体对焦准确，适合日常生活摄影使用，但是这种便利相机不适合口腔临床摄影。在口腔临床规范摄影中，因拍摄比例有严格的参数，多数采用手动对焦模式，避免拍摄照片出现尺寸上的失真，拍摄过程中拍摄者可以从距离患者最近的位置开始，由近及远缓慢向后移动身体调整对焦点。临床拍摄中对焦点的设置存在着争议，经常出现因对焦点设置不精确导致患者病历资料记录不完整，造成不可弥补的损失[16]。口腔环境的特殊性及洞腔摄影范畴的属性，对口腔正畸护士的摄影知识以及摄影技巧提出了新的挑战。单反数码相机目前已经具备3～51个对焦点，正确选择相机拍摄参数，掌握数码相机拍摄方法，拍摄出清晰高质的正畸医学照片是正畸临床工作中急需解决的难题。拍摄过程中，拍摄者手持相机不稳，被摄者位置晃动，有可能导致对焦时焦点不稳及图像模糊[17]。精确的对焦是获得清晰图像的先决条件，近距离口腔局部微距摄影时，选择小光圈增大被摄物的景深范围，可以使对焦准确图像清晰。口内摄影的光线往往不好，拍摄后牙区域时，照相机的自动对焦功能无法正常工作的情况下，拍摄者应使用手动对焦，或者开启数码相机的辅助对焦灯。
3.4曝光不正确 照片过暗或者过亮是导致拍摄图像质量欠佳的原因，摄影是捕捉光的信息，曝光正确与否是技术层面最核心的问题，曝光不正确会导致图像层次缺乏，细节丢失，曝光不足图像过暗，曝光过度图像过亮[18]。相机快门速度、镜头光圈、相机感光度是决定曝光的三要素，闪光灯对于光线的控制有至关重要的作用。相机闪光灯的种类可以分为内置闪光灯和外置闪光灯，外置的闪光灯性能强大并且实用，内置的闪光灯小巧但闪光指数较低，具备恰到好处的聚焦和用光，可以获得高质量的口腔数码照片。口腔前后跨度较大，口腔摄影中一般采用约100 mm中焦距的微距镜头，快门速度不低于1/100 s;中等光圈时成像质量最好，一般使用f22以上的较小光圈;低感光度时画质细腻色彩真实，为获得高质量的影像，感光度应设置为200以下[19]。口腔临床摄影应根据病历需要转换拍摄比例和设置相应的曝光参数，使每次拍摄的影像曝光水平一致，增加医学资料的可比性和科学性。口腔内部环境复杂，在近距离和微距离摄影中， 环形闪光灯显得尤为重要，其性能稳定容易控制，光线均匀没有阴影，非常适合口腔微距离摄影，初学者建议使用容易上手的环形闪光灯。适宜的曝光没有完全客观标准，照相机的内侧光功能可以作为曝光量的参考依据，但更多时候拍摄者需要用眼睛去感受相对准确的曝光。临床拍摄的过程中需关闭椅旁灯和室内灯，启用手动模式拍摄，防止拍摄画面亮度深浅不一。
3.5过度依赖后期处理 口腔摄影作为具有医疗性质的摄影，拍摄时发现照片存在轻微的扭转等问题，可以使用功能强大的Photoshop平面美术设计软件对图片进行处理，为避免照片失去真实性，切勿过多改变拍摄主体的形态和颜色。照片后期处理的软件极为丰富，包括色相饱和度的调整、亮度和对比度的调整、色阶调整、曲线调整、曝光调整、色彩平衡调整，摄影者可以根据自己的爱好修改图片，一般情况下不会影响照片的真实性。口内摄影后期处理危险性较大，修正色调饱和度容易导致照片偏色，剪切图片会改变照片放大倍率等，因此，在拍摄时需将各种摄影环境、摄影条件、构图掌握好。在杂志上印刷的照片，图像的精度不能低于300 DPI，存储格式为TIFF或JPEG保存。但软件中局部颜色、形态、纹理的变化功能在医学摄影领域是“禁区”。很多拍摄期间造成的问题不能通过后期处理弥补，后期处理照片不仅浪费医护人员的时间，也不能获取最真实最满意的图像[20]。护士在临床操作中要不断的摸索和总结，掌握相机拍摄的条件、环境、构图，获得各种影像的最佳拍摄参数，始终应用统一的参数进行拍摄，后期不依靠软件处理，才能保证影像的真实性。 3.6口腔卫生状况欠佳及感染控制 正畸临床摄影最容易忽视的问题之一是患者口腔卫生，严格来说不属于口腔摄影的技术问题，但在实际拍摄中非常重要，患者的口腔卫生状况直接影响拍摄画面的视觉效果。口内卫生状况不佳的患者，拍摄的照片会出现红肿的牙龈、食物和软垢，不利于患者治疗前后疗效的对比，也影响拍摄画面的整洁[21]。护士拍摄口内像前需为患者进行口腔卫生方面的处置，先让患者自行漱口、刷牙或洁牙，患者就位拉开口角后，护士要注意检查其牙面是否干净，发现牙面有软垢及食物残渣，需用探针或消毒棉签进行清理。有牙龈炎或牙周炎的患者，应延期拍摄，让患者做牙周基础治疗，待牙周基本恢复正常后再拍摄照片[22]。拍摄面像前引导患者整理衣领、头发、饰品等，将头发梳于耳后，制取印模后叮嘱其将面颈部及牙面上的材料清洗干净，减少无关因素的干扰。口腔唾液分泌比较多的患者，护士教会患者做进食吞咽动作或使用吸唾管及时将唾液吸除，牙面上的唾液气泡使用牙科综合治疗椅的三用汽水枪轻轻吹干。拍摄下颌牙合 面像时，嘱咐患者将舌放平于口底，避免舌前伸、舌卷起。让舌肥厚的患者将舌卷起放于反光镜的背面，避免遮挡后牙区域及牙弓形态，提高拍摄画面的视觉质量。患者口腔属于潜在的致病微生物污染状态，有些疾病很容易传染给近距离接触的人，口腔医学摄影控制传染有其特殊性，须采取有效的预防措施防止传播疾病，给患者放置口角拉钩或进行口腔专科护理操作时，拍摄者的手容易触碰被摄者的口腔部位，容易被患者口腔的唾液和血液污染。拍摄时应戴一次性乳胶手套，拍摄物品实行一人一用一消毒，严格无菌操作，避免疾病传播[23]。
4口腔数码摄影正畸专科护士的规范化培训
4.1规范化培训的必要性及培训内容 近年来随着数码摄影技术的飞速发展，传统胶片摄影在口腔医学领域已经被替代，高质量完整的数码影像资料是正畸临床教学工作所需，可体现正畸医生自身的临床技术水平，积累完整的病历资料是完成课题研究的基础。我国普及数码摄影教育主要以举办学术讲座和期刊发表的方式进行，目前有些院校在学生临床实习小讲课中安排数码摄影课程，但未纳入我国口腔医学本科教学中，影响了口腔临床数码摄影的普及[24]。口腔正畸临床数码摄影具有较强的专业性，由于要求使用单反相机这种较难掌握的摄影器材以及医学的特殊性，口腔正畸临床数码摄影需要进行较系统的学习[25]。国内目前尚无培养口腔护理人员的专科护理学校，在职护理人员多是普通护士学校毕业生，对口腔专科临床数码摄影的知识了解甚少，其所学的理论及技能不能适应口腔专业需要[26]。
口腔正畸临床数码摄影是在狭小光线昏暗的环境下，对患者口腔全部牙列和粘膜进行清晰完整的图片采集，属于比较特殊的范畴，临床工作中，因拍摄的照片不符合正畸标准要求，护士在临床工作中常常需要重复拍摄，而专业数码相机体积比较重，重复拍摄会消耗护士体力，延长拍摄时间，工作效率下降，影响临床护理工作质量。因此，护理管理者要重视和加强正畸护士专科理论与技能的培训，新入院护士应进行为期三个月的规范化培训，培训的内容包括理论和技能两方面。理论培训包括：口腔数码摄影的基础知识与技术、摄影器材及环境的准备、数码相机的应用、拉钩类辅助器械的使用技术、摄影的姿势及位置、数码图像的应用及管理等。技能培训分三阶段：第一阶段在带教老师指导下进行模拟训练，第二阶段在带教老师指导下选择合作性好的患者进行现场训练，第三阶段由新护士独自操作，拍摄完成后带教老师检查并指出存在问题。培训合格的护士可以更好地使用手中的专业设备，为口腔正畸的临床诊疗提供高质量符合要求的临床数码影像资料。
4.2对专科护士的整体素质的影响 完善的数码影像资料记录正畸患者治疗全部过程，正畸治疗过程中可变的因素是患者，而其他因素应保持恒定，才能提供可靠的对比性。口腔数码摄影是高素质正畸专科护士必备的一项技能，经过口腔数码摄影规范化培训的正畸专科护士，能够熟练掌握正畸专科病例拍摄技巧，在整理和收集病历资料时能够发现被忽视的视野，认识不足之处，能从医生和患者的角度看待问题。经过系统规范化培训，护士的摄影技能得到显著提高，拍摄复杂病例的时间缩短，减轻颞下颌关节负担，避免因长时间拍摄导致患者劳累不适，临床护理工作质量得到全面提升。在国外，Sandler等[27]调查显示，有5%的正畸医生委托专业摄影人士拍摄，35%的正畸医生交由助手拍摄，60%的正畸医生亲自拍摄面牙合像，按照美国正畸学会面相拍摄标准，正畸医生、正畸助手、护士、专业摄影人士拍摄的口外像质量无差别，而正畸医生拍摄口内像的优秀比例略高。正畸医生的临床诊疗时间应得到充分利用，护士经过标准化培训，正畸医生可以将口腔数码摄影工作交给护士去负责，可以节省医生的时间，减轻医生的压力和疲劳，有利于正畸医生身心健康，让医生有更多的精力去提高治疗质量和开展科研。
5总结
数码摄影在现代社会中是无处不在的，在牙科学中口腔数码摄影的重要性毋庸置疑。正畸专业的口腔数码摄影，已经形成一套比较统一的规范，并得到国内外正畸医生的公认，规律性比较强，入门相对容易。口腔数码摄影不需要很高的技术，护士只要了解摄影的基本原理，掌握拍摄的基本方法及拍摄技巧，在临床工作中不断的实践，就可以拍摄出高质量的口腔数码影像资料。口腔数码摄影的规范化培训，可以提升正畸专科护理服务质量，提高正畸专科护士的摄影技能，持续改进正畸临床护理质量，为现代化优质服务提供高级口腔专科护理人才。
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收稿日期：2019-8-10;修回日期：2019-8-19
编辑/肖婷婷
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