肺癌患者咳嗽症状管理研究进展

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　　【关键词】肺癌;呼吸困难;咳嗽
　　【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.30..02
　　肺癌是全球发病率和致死率最高的一种恶性肿瘤[1]，而肺癌患者通常会伴随咳嗽症状的困扰。相关数据显示，肺癌患者人群中大约47%～86%的患者均会表现咳嗽症状[2]，而又以偶发性、间歇性和刺激性的呛咳最为代表。咳嗽症状极易反复，且病程较长，病情非常难以控制。咳嗽会加速肺癌患者呼吸困难，引发患者伤口及胸部疼痛，导致患者出现易于疲劳、焦虑以及失眠等症状，对其生理及心理等方面均有不同程度的影响。本文对咳嗽相关护理进行综述。
　　1 肺癌相关咳嗽
　　1.1 肺癌相关咳嗽的发病机制
　　咳嗽是机体用来清除呼吸道内有害物质或者阻碍物等进行的发射行为，属于相对复杂的神经生理反射行为，当前主流观点认为咳嗽与中枢及周围神经系统相关[3]。肺癌相关的过度咳嗽主要与以下几个因素相关[4]。（1）是过度刺激。当肺癌实体位置处于气道中部，则会导致气流阻塞以及痰液堆积，它们导致的机械刺激引发感受器过度兴奋，从而咳嗽过度。（2）咳嗽感受器的敏感性提高。由于肿瘤可以分泌前列腺素类物质、组胺、以及缓激肽类等炎性介质，这些介质能提高咳嗽感受器的敏感性，使得咳嗽更易发生。此外，治疗性肺炎也是加剧咳嗽的重要因素。所谓治疗性肺炎是指肺癌患者在接受治疗过程种（放化疗等）产生的一种肺炎。（3）完成咳嗽行为的神经环路受到不同程度的损伤也是导致过度咳嗽的一个因素。例如大量的胸部照射能引发一定量的神经元损伤以及气道炎症，位于气道粘膜中的咳嗽感受器的敏感性提高，继而导致过度咳嗽。值得指出的是，上述三因素是可能相互综合，共同作用，加剧咳嗽强度。
　　1.2 相关风险因素
　　肺癌患者的性别、手术史、具体麻醉时间以及患者胃肠道反应等均能影响咳嗽程度，而肿瘤分期、吸烟史或者慢性阻塞性病史暂未发现与咳嗽相关。性别因素是咳嗽风险重要因素，据报道女性患者在接受手术发生咳嗽的概率和时常均显著高于男性。这中临床现象主要因为女性的激素水平导致其咳嗽传感器的敏感度要高于男性[5]。当术后患者的胃肠道发生反流或恶心等表征后，发生咳嗽的概率大幅提高。
　　2 症状管理
　　美国胸科医师学会（简称CHEST﹚对于接受手术治疗或者全身抗肿瘤治疗的癌症患者伴随的咳嗽症状的治疗有明确规定[6]，指出可通过使用药物治疗、近距离放疗以及替代治疗等三种措施减轻患者咳嗽强度。本部分将具体探讨上述三种症状管理方式的具体研究进展。
　　2.1 药物治疗
　　肺癌相关咳嗽的最主流管理方式为药物治疗。很多西方学者均指出阶梯性镇咳治疗方案，需要根据患者咳嗽的具体强度制定不同的治疗方案。CHEST指南中指出合理的用药包括阿片类药物、外周镇痛药以及局部麻醉药等。当无法达到理想镇咳效果时，建议医生探讨地西泮和卡马西平等药物的有效性，需要进行合理的随机对照试验设计。但药物的不良反应是需要密切关注的。
　　2.1.1 阿片类药物
　　阿片类药物属于中枢性镇咳药， 是CHEST指南中规定的肺癌相关咳嗽的首选[6]。主要包括吗啡、可待因以及右美沙芬等，能通过抑制中枢系统实现镇咳效果。一项在1231例肺癌患者人群中进行的Cochrane系统评价 “咳嗽干预”的研究中发现，吗啡及可待因等阿片类药物对肺癌咳嗽具有明显的改善效果。Yancy等在一项Meta分析中纳入阿片类镇咳药相关的17项研究，发现此类药物对于成人慢性咳嗽具有显著的缓解作用[7]。然而，考虑到阿片类药物的多种不良反应，其剂量问题也是临床使用时需要非常注意的。
　　2.1.2 外周镇痛药
　　除中枢性镇咳药外，按照CHEST指南可以使用包括L-丙哌嗪和L-氯吡格林等外周镇痛药[6]。外周镇痛药的镇咳作用是通过抑制咳嗽反射弧的神经传导完成。Schildmann和Rémi等人纳入4项研究的324例样本，发现L-丙哌嗪在肿瘤相关咳嗽的镇咳作用疗效明显[8]。尽管部分研究支持此类药物作为临床上进行慢性咳嗽的药物，但由于研究本身的局限性导致此类药物的临床安全性以及有效性需要进一步验证。
　　2.1.3 局部麻醉药
　　当上述药物依然无法镇咳时，按照CHEST指南是可以选择包括雾化利多卡因、布比卡因或苯佐那酯等局麻药[6]。采取慢性咳嗽患者接受每日3次的2周雾化吸入利多卡因的方式进行对照研究，结果发现干预组的咳嗽症状得到很好控制。于利洪等进行的一项类似的研究表明，182例咳嗽患者接受連续3日的雾化利多卡因后，结果也发现有较好的临床疗效[9]。
　　2.2 近距离放射治疗
　　内照射放疗（Brachytherapy）或称近距离放射治疗，是通过将放射性碘125的放射装置置于肺癌癌灶的内近端，进行持续性放疗的一种方法[10]。按照CHEST指南，部分支气管病变导致的咳嗽或者未接受手术治疗的癌症患者，可以考虑使用此种医疗设施进行放疗，尤其适用于支气管癌患者或者浸润气管的肺癌患者。内照射放疗的射线剂量需要根据实际情况进行探讨。Molassiotis和Bailey等人的综述指出不同剂量下的镇咳效果非常相近[11]。因此，在最低有效射线剂量下进行近距离放疗效果最佳，能尽量减少不必要的射线伤害。
　　内照射放疗能通过抑制肿瘤大小而维持患者气道的通畅，对于镇咳或者缓解呼吸困难以及患者生存质量提高效果显著。阿不拉江等[12]在一项多例肺癌晚期患者的回顾性研究中发现， 放射性碘125粒子在进行内照射放疗后半年内的生存率为100%，镇咳有效率高达80%。曾林淼等进行的Meta分析中[13]发现， 放射性碘125粒子内照射放疗是肺癌治疗的一种高效方案，能显著改善呼吸困难以及咳嗽等症状。但由于纳入研究的水平有限，临床证据不强，还需要更多高质量试验进行验证。 　　2.3 替代疗法
　　2.3.1 咳嗽抑制训练
　　咳嗽抑制训练或称CST训练，对于慢性或者顽固性咳嗽患者效果显著。CST训练内容非常综合，既包括对患者的健康宣教与心理教育咨询，也包括喉部卫生保持和水合作用以及咳嗽控制等。健康宣教能帮助患者认清咳嗽带来的负面影响，并积极配合医生完成咳嗽抑制。心理教育咨询是通过咨询使得患者心理压力或者焦虑状态得到有效缓解释放，医生需要鼓励患者进行咳嗽抑制训练，避免喉部刺激物等导致的过度咳嗽。咳嗽控制或称咳嗽替代行为，包括、屏气、吞咽和咽喉清除等。Chamberlain等[14]发现CST训练在缓解顽固性慢性咳嗽方面效果显著。
　　2.3.2 中药治疗
　　中药治疗是近年来推广的非常有效的一种替代疗法。当前关于针灸或者药物外敷等中医外治方法在肺癌相关咳嗽方面的研究并不多见，但中成药汤剂口服或者针剂、穴位敷贴或者埋线以及中医食疗等中医内治方法可以缓解肺癌相关的咳嗽症状。韩志强等人研究发现射干麻黄汤加减治疗对非小细胞肺癌相关咳嗽具有很显著的疗效，可以替代口服磷酸可待因[15]。然而，部分中医治疗方法的疗效依然难以通过临床证据支持。比较突出的是麦门冬汤的例子。但关于中医治疗在肺癌相关咳嗽中的有效性研究尚需纳入更多高质量大样本的临床研究方可确定其具体的效果及机理。
　　3 小 结
　　肺癌患者的咳嗽，在临床工作中，护理人员需要关注，同时需要对对药物治疗进行加强管理，教会患者进行咳嗽抑制法，对于肺癌患者咳嗽的控制还需要进一步护理的探索。
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　　本文编辑：赵小龙
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