从毒结膜络论治类风湿关节炎

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　　 【摘 要】 从病位、病因病机两个方面阐述毒结膜络与类风湿关节炎之间的联系，提出以益气解毒、通络止痛之法治疗类风湿关节炎。
　　 【关键词】 关节炎，类风湿;毒;膜络;膜原;病因病机
　　 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性、进行性、侵蚀性的对称性多关节炎为主要临床症状的自身免疫性疾病，发展至晚期可呈现不同程度的关节强直和畸形，且可伴关节外损害，其发病与环境、遗传、病毒等因素密切相关，目前尚无法根治[1]。本病属中医学“痹证”范畴，历代有“历节”“顽痹”“尪痹”等称谓，中医多采用脏腑、八纲辨证进行论治，虽具有一定优势，但RA病情易反复，且难以遏制其进展。笔者结合历代文献及现代研究，提出“毒结膜络”为RA的主要病机，采用“益气解毒，通络止痛”法论治，以期进一步丰富中医药诊治RA理论，提高临床疗效。现将“毒结膜络”与RA的相关性论述如下。
　　1 毒结膜络理论
　　1.1 毒邪致病 《素问·刺法论篇》记载：“避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。”可见毒邪作为致病因素在中医典籍早有记载，且有典籍认为邪气的蕴集、亢盛，皆可谓“毒”，既可由多种邪气蕴蓄酿毒，亦可指特异性致病因素。如王冰注《素问·五常政大论篇》谓：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”东汉·许慎《说文解字》云：“毒，厚也。害人之草，往往而生。”尤在泾《金匮要略心典》曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”李元文[2]亦认为，邪盛谓之毒，邪气均可化毒、产毒、聚毒、酿毒，且毒邪具有很强的致病性。
　　1.2 膜络特点 《黄帝内经·素问》中多次提及“膜”“筋膜”“膜原”“肓膜”等，表明古人在《黄帝内经》时期已经通过解剖发现“膜”的存在，并对不同位置的膜进行命名。如《素问·举痛论篇》记载：“寒气客于小肠膜原之间。”《素问·疟论篇》谓：“由邪气内薄于五脏，横连募原也。”杨上善《黄帝内经太素》曰：“五脏皆有募原。”
　　 随着历代医家对膜原理论的不断发展与完善，该理论至明清时期已渐成体系，认为膜原為身之半表半里，提出肉理、脏腑、胸腹等之间，与其夹缝之处的膜状组织均为膜原的观点，且明确其理论对痹证的治疗有重要指导意义。如吴又可《瘟疫论》[3]
　　记载：“邪气盘于膜原，内外隔绝，表气不能通于里，里气不能过于表……是为半表半里。”薛生白《湿热病篇》论述：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”张景岳《类经·疾病类·痿证》记载：“筋膜者，按全元起曰：人皮下肉上筋膜也。盖膜犹幕也，凡肉理脏腑之间，其成片联系薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也。凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚，故又谓之膜原。”周学海《读医随笔·卷四证治类·伏邪皆在膜原》记载：“膜原者，夹缝之处也……故能邪伏其中，不碍大气之往来，古书所谓皮中淫淫如虫行，及行痹、周痹左右上下相移者，皆在皮肉夹缝之中也。”
　　 随着膜原理论及西医学的发展，膜原理论体系更加趋于完善，具备新时代的生命力。如姜欣等[4]基于中医文献及西医学观点对“膜”的认识，提出膜为人体最大器官的观点，认为膜系包含现代解剖学的结缔组织、脉管组织、黏液组织等，具有行津血、调脏腑、络筋骨、通表里等作用，寒、湿、热等邪气易侵袭膜系而致病，与免疫性疾病、代谢性疾病等存在关联，且认为膜系与经络密切相关。
　　 络病以络脉损伤为基本病机，气血瘀滞为病理，累及形体、脏腑等为临床特征。《素问·痹论篇》谓：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”《临证指南医案》指出：“百日久恙，血络必伤。”《医门法律·络脉论》记载：“故外邪从卫而入，不遽入于营，亦以络脉缠绊之也……然风寒六淫外邪，无形易入，络脉不能禁止。”说明络病在临床较为多见，且络脉易受风寒等外邪侵袭。徐光福[5]认为，络病的定位与毛细血管相关，具有病变范围广、临床表现复杂、病程长、久发难愈等特点。吴以岭[6]提出“孙络-微血管”概念，且基于“孙络-微血管”研究通络治疗心系疾病取得了丰硕的成果。
　　 以上膜原及络脉各自特点及相关论述，均表明膜原及络脉之间具有一定关联，且《释名·释形体》曰：“膜，幕也。幕络一体也。”直接提出“膜络一体”之说。若毒邪侵袭结聚于膜络致病，可表现为疾病迁延难愈、症状复杂多变，且致病剧烈、伤正明显等特点。
　　2 RA与毒结膜络论
　　2.1 病 位 《灵枢·周痹》记载：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是……内不在脏，外未发于表，亦为半表半里之地。”风寒湿邪客于外分肉之间，提示痹证的发病部位为半表半里之地，暗合膜原之半表半里之论。《临证指南医案》记载：“风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”亦表明络脉是痹证的常见病位之一。西医学研究亦证实，滑膜炎、血管翳的形成为RA基本病理改变，与“膜原-结缔组织”“孙络-微血管”的认识基本相同。
　　2.2 病因病机 RA的病因病机以正虚为本，外感为标。如《素问·痹论篇》谓：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《类证治裁·痹证》记载：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪气所阻不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而为痹。”《杂病源流犀烛·诸痹源流》记载：“痹者，闭也。三气杂至，雍蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”《诸病源候论》首先提出“热毒致痹”的观点，且体现了毒邪致病具有暴烈、复杂多变、内伤脏腑等特点，其记载：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足热赤肿痛也。”许崇卿等[7]结合中西医文献资料研究，探讨RA之“痹”证外邪的现代理解，认为外邪之病原微生物感染机体作为始动因子，引发针对自身抗原的免疫反应。这些观点与邪气蕴蓄酿毒，结聚膜络、耗伤正气并猛烈损害机体的认识基本一致。与现代研究认为RA是由于自身免疫功能紊乱，免疫复合物沉积，促使多种细胞因子、mRNA及信号转导通路在滑膜和骨质中发挥破坏作用的认识具有相似性。 　　3 RA论治
　　3.1 益气解毒 《素问·评热病论篇》谓：“邪之所凑，其气必虚。”日本著名汉医学家丹波元简释曰：“此非邪凑则气虚之谓，言气所虚处，邪必凑之。”RA的发生以内外合邪为基本病因病机，正虚是RA发生的关键，也是毒邪深伏膜络的基础，疾病迁延不愈，以致正气更虚，结合前文论述外邪蕴蓄酿毒，结聚膜络、耗伤正气为患之论，故治疗当注重培元益气解毒，现代免疫学研究证实，常用益气类中药黄芪甲苷可增加T、B淋巴细胞增殖和抗体生成，亦可抑制白细胞介素-1（IL-1）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的产生，抑制促炎症因子高迁移率族蛋白1（HMFB1）而缓解炎症反应，在RA的治疗中发挥积极作用[8]。
　　3.2 通络止痛 《医门法律·络脉论》曰：“而用药之际，不加引经透络，功效羁迟，安得称为良工耶？”RA发展至后期常累及多组织、器官，中医学载有“久病入络”“不通则痛”之谓，即邪毒结聚膜络隐曲之所，阻滞气机，不通故痛，用药非引经透络之品不达病所，故RA的治疗当注重通络止痛。部分学者针对《中华本草》通络类中药研究，发现通络类中药高频功效有祛风、止痛、活血、舒筋、除湿等，多应用于风湿痹病、肢体麻木等病症，且认为通络类新药的研发中应重视藤类药应用[9]。现代药理研究亦证实，雷公藤可通过NLRP3、TLR、TREM-1等模式识别受体分子及其信号通路，抑制与RA疾病活动相关的促炎细胞因子，从而对RA的治疗发挥积极作用[10]。苏嘉焱等[11]研究发现，南蛇藤、鸡血藤配伍可显著提高抑炎细胞因子的分泌，并降低促炎细胞因子分泌，对佐剂性关节炎大鼠具有良好的治疗作用，并降低其毒性。
　　4 毒结膜络相关理论论治RA的研究
　　 陈广峰等[12]认为，伏毒是导致RA复发的潜在病理因素，临床以伏毒理论指导辨证立法，以大剂量黄芪、雷公藤等药治疗某5年RA病史女性患者，取效颇佳。刘维[13]研究发现，解毒通络法（青风藤、黄芪、乳香、没药、生地黄等）可能通过干预RA的Kupple样因子6-卵泡抑素相关蛋白（KLF6-FRP）調控炎性因子的分泌、释放，从而减轻胶原诱导性关节炎大鼠的炎性反应，延缓其炎性病变进展。亦有部分医家探讨从膜原论治RA的中医理论，验之于临床取效颇佳[14-15]。
　　5 小 结
　　 RA因具有病情易于反复，病程中受累关节疼痛难忍、病变后期受累关节畸形及无法治愈等特点，治疗颇为棘手，已然成为世界性医学难题。中医药从脏腑、八纲辨证论治RA虽取效颇佳，但难以诠释其病情易于反复等特点。本文从病位、病因病机两个方面对RA毒结膜络理论进行总结，认为结毒隐匿，深伏膜络，以致胶着难解，每因外感或正虚而复发，可更好地解释RA全病程。疾病初期，机体正气不甚亏虚，毒邪结聚膜络，隐于幽曲夹缝之所，尚难伤正致关节畸形等，病变较轻;病变后期，正气暗耗，当外邪引动伏邪，内外合邪而发病，可因毒盛正虚，或邪正抗争激烈，患处红肿热痛明显，侵筋蚀骨而畸形致残。RA缓解期虽病情平稳，症状轻微，但亦当规律服药，防毒邪暗耗正气，损膜伤络，侵筋蚀骨。部分医家运用膜原理论、伏毒理论治疗RA取得良好的临床疗效，更是从疗效上得到证实，故在此基础上，提出RA的“毒结膜络”之论;以期进一步丰富中医药辨治痹证理论，指导临床诊治RA立法处方，提高中医药临床诊治RA水平;更期待下一步能运用现代科学方法阐释该理论，丰富“毒结膜络”论治RA的现代科学内涵。
　　6 参考文献
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　　收稿日期：2019-03-16;修回日期：2019-07-23
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