浅析从五脏论治胸痹

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　　摘要：胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。文章从中医整体观念出发，从五脏的角度分别阐述胸痹的病因病机，从脏腑辨证的角度辨证施治，并列举相关医家学术观点，临床验案举例，以供参考。
　　关键词：胸痹;脏腑辨证;五脏论治;临床验案
　　中图分类号：   文献标志码：   文章编号：1007-2349（2019）09-0095-02
　　 胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、背痛彻心，喘息不得卧为主证的一种疾病。胸痹的临床表现最早见于《内经》。《灵枢·五邪》指出：“邪在心，则病心痛。”汉代张仲景《伤寒杂病论》正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的概述。把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，本虚标实。其病位在心，病机为心脉痹阻，病性多为本虚标实、虚实夹杂。本虚在气虚、气阴两虚及阳气虚衰，标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞。人体为有机整体，心及其余四脏机能失调，均可相因为病。根据本病的临床表现，现代医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病多参考本病辨证施治。
　　1 从心论治
　　心为火脏，为阳中之阳，心以阳气为用，心阳推动心脏搏动，温通全身血脉。心脉的畅通，需心阳的温煦及推动作用。心阳不足，温煦推动乏力，若复感寒邪，阴寒凝滞，心血得寒则凝，心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹。临床可见患者猝然心痛，多因感寒后发作或加重，兼见手足逆冷，冷汗自出，面色青黑，舌暗，苔薄白，脉弦紧。治则宜温通心阳、宣痹止痛。代表方为仲景瓜蒌薤白白酒汤。王炳辉[1]曾选取100例冠心病心绞痛（寒凝心脉证）患者作为研究对象，对照组50例，根据患者病情采用单硝酸异山梨酯注射液静脉滴注治疗，观察组在西药治疗的基础上配合瓜蒌薤白白酒汤，结果显示观察组总有效率为92.0%，而对照组为76.0%。心脉的畅通，除心阳的温煦和推动外，亦需心阴的凉润和宁静作用，心阴不足，心阳偏亢，虚火内灼，心洛失养，不荣则痛。患者常于夜间发作，症见心胸灼痛，五心烦热，口干咽燥，伴随心悸失眠，盗汗、便秘，舌红少苔或薄苔，脉细数或结代，临床多见于围绝经期女性。治则宜滋补心阴，养血和络。心主血脉，心阴不足，虚热灼伤血分，宜在滋阴基础上加入凉血散血之品，如：生地、赤芍、栀子之属，疗效显著。李富旺[2]收集心阴不足胸痹患者112例，用自拟凉血活血汤，其药物组成为：生地、麦冬、龟板、赤芍、丹参、生栀子、牡丹皮、生龙骨、生牡蛎，上药1日2剂，每次取药300 mL，连煎三剂，早、中、晚3次平均温服，服药2-3个疗程，对胸痹症状缓解总有效率高达94.64%。心血运行，亦需心气推动，心气不足，鼓动乏力，心血因虚致瘀。症见心胸隐痛，心悸气短，动则加重，自汗出，神疲乏力，舌質淡暗，苔薄白，脉细弱。治宜益气养心，和络止痛，临床常用代表方为养心汤。若见舌唇紫暗，血瘀较甚者，宜配伍丹参、川芎、桃仁、红花等活血化瘀之品。姜英彬[3]收集病例65例，其中养心汤组35例，复方丹参滴丸组（对照组）30例，均确诊为冠心病，治疗组总有效率94.3%，和对照组比较差异有显著性（P<0.05）。
　　2 从肝论治
　　肝主疏泄，即肝气疏通、畅达全身气机，使脏腑经络之气的运行畅通无阻。王冰注《素问·五脏生成篇》“肝藏血、心行之”。心主行血，为一身血液运行的枢纽，肝藏血，为贮藏血液、调节血量的重要脏器。肝脏的疏泄有度，有利于心血的正常运行。在五行学说中，肝属木，心属火，肝为心之母，心为肝之子，肝病则母病及子，心病则子病及母。情志抑郁，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄失职，气机失调畅，气滞则心肝血瘀，痹阻心胸，心脉不和，发为胸痹。于志强[4]医师于1988年3月至1989年3月选取其院内心内科门诊及病房，通过对400例胸痹心痛患者病因进行统计，其中有情志因素者288例，占比72%，因怒者182例，占比63.2%。现代动物实验研究显示[5]，长期恼怒，忧思，以及精神紧张可致高级神经活动紊乱，引起垂体—交感—肾上腺系统调控异常，儿茶酚胺分泌量明显升高，引起血液系统高凝倾向，血小板聚集增加，另外，高级神经活动紊乱，使交感特异性通路调节异常，引起血管运动功能紊乱，血管紧张性增高，微循环严重障碍，心肌缺血缺氧导致心痛。临床可见心胸胀痛，时时欲太息，情志不遂时诱发或加重，嗳气或矢气后得舒。舌质暗淡或有瘀斑，脉弦细。临床治以疏肝解郁配伍活血化瘀之品，代表方为柴胡疏肝散加减。若肝郁日久化热者，宜加入丹皮、山栀子、黄连之品，兼见大便不通，酌加生大黄;兼头晕等肝阳上扰，可加天麻、钩藤等平肝熄风之品;伴随肝气乘脾，出现脘腹胀满、食少纳呆、便溏，宜配伍健脾运脾之药，如：茯苓、党参、白术等。何建红[6]随机选取其院内中医门诊治疗的86例气滞心胸患者，对照组43例，口服常规西药，实验组43例，在西药基础上以柴胡舒肝散加味进行治疗，2组疗程为60天，结果显示：实验组症状缓解总有效率为93.02%，明显高于对照组76.74%。
　　3 从肺论治
　　心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之气，血液的正常运行依赖于心气的推动，赖于肺气的辅助，宗气贯心脉而司呼吸，若肺气不足，行血无力，可致心血瘀阻，发为胸痹;肺以其气的宣发和肃降输布水液，故曰：肺主行水。外邪袭肺，肺失宣发，水液向上向外输布失常;肺失肃降，水液不能向下输布其他脏腑;均可导致脾气散精于肺的水液无法正常布散，聚于胸中，痹阻心脉，发为胸痹。《灵枢·本脏》最早论述了肺和胸痹的关系：“肺大而多饮，善病胸痹”。临床多见胸闷短气，咳嗽无力，或痰多，动则加重，咳泡沫痰等左心衰竭症状。邵念方教授[7]认为，胸痹之病，本虚标实，气虚血瘀。病位在心，涉及肺、肝、肾、脾等脏，尤以肺关系密切。其自拟方益气保丹饮治疗心肺气虚型胸痹，以黄芪、党参补益心肺之气，麦冬补益心肺之阴，气属阳，以阴中求阳，酸枣仁养心安神，丹参、檀香、砂仁行气活血，前胡、瓜蒌化痰开胸，炙甘草调和诸药，兼补中益气，培土生金。 　　笔者认为，若因感受外邪而加重者，宜加入麻黄、杏仁等解表宣肺之品;若咳甚，喘憋不能平卧者，宜加入葶苈子、朴硝等泻肺行水之属;值得注意的是，临床上肺心病患者多为久病，正气亏虚，泻肺行水之品较峻猛，宜酌量使用。
　　4 从脾胃论治
　　脾为“后天之本”，主运化，将饮食水谷转化为水谷精微和津液，并将其吸收转输到全身各脏腑。经云：脾与胃以膜相连……脾为胃行其津液者也。脾胃为人体“气血生化之源”，若饮食不节，嗜食肥甘厚腻，或劳倦适度，致脾胃损伤，水谷精微无以化生;或水湿停聚，聚湿生痰饮。《灵枢·经脉》云：脾足太阴之脉，其支者，复从胃，别上膈，注心中。心虽位居上焦，脾位居中焦，但其通过经筋、脉络紧密相连，相互影响。心属火，脾属土，属母子关系，脾并及心，子病及母。水谷精微无以化生，气血亏虚，无以上奉于心，则心脉不充，脉道滞涩，久则因虚致瘀，不荣则痛，发为胸痹，临床可见心胸隐痛，按之痛减，气短乏力、纳差，舌淡苔白，脉细涩无力;若脾失健运，聚湿生痰饮，痰浊痹阻心脉者，可见心胸闷痛，纳呆，痰多，大便溏，苔白腻，脉弦滑。治宜健脾益气，活血化瘀，四君子汤为基础方，随证加减。刘美华[8]医师抽样选取其门诊病人64例，对照组32例，采用口服单硝酸异山梨酯片，治疗组在对照组基础上加服其自拟方四君子汤合桃红四物汤化裁，药物组成为：黄芪30 g，党参15 g，白术9 g，茯苓9 g，砂仁6 g，丹参12 g，桃仁12 g，红花6 g，川芎9 g，降香10 g，枳壳12 g，其中，血脂高者加山楂、何首乌;血压高者加决明子、钩藤;肥胖者加海藻、泽泻;便秘者加火麻仁;夜寐欠安者加酸枣仁、五味子;心悸者加龙齿、茯神;汗出肢冷者加桂枝、附子;每日1剂。疗程结束后，治疗组症状缓解总有效率90.62%、对照组为68.75%，疗效显著（P<0.05）。
　　5 从肾论治
　　《灵枢·经脉》云：肾足少阴之脉，其支者，从肺出，络心，注胸中。心居上焦属阳，在五行中属火;肾居下焦属阴，在五行中属水。心火下降于肾，肾水不寒;肾水上济于心，心火不亢。心为君火，肾为相火，《素问·五脏生成篇》云：相火之下，水气承之;君火之下，阴精承之。心肾两脏的功能通过经络相互关联，相互制约。肾藏先天之精，主生殖，为人体生命的本原。因此，人体的生、长、壮、老、已取决于肾精及肾气的盛衰。唐·孙思邈《备急千金方》云：人年五十以上，阳气日衰，损与日增，心力减退。因此，胸痹的发生和机体衰老，即肾精不足密切相关。国医大师刘志明教授[9]认为，冠心病患者存在不同程度的肾元匮乏，冠心病的发生，应以正虚为本、邪实为标，正虚责于患者年老，正气亏虚，五脏虚损，气血阴阳俱不足，但以肾元匮乏为要。认为胸痹发生肾虚为本，血瘀为标。王常普[10]取30例冠心病患者，予六味地黄丸加减，配合单硝酸异山梨酯片、阿司匹林肠溶片，15天为1个疗程，2个疗程后，患者症状缓解总有效率高达93.3%，故以肾论治胸痹心痛，临床疗效显著。
　　6 结语
　　中医药的发展对胸痹心痛的治疗虽取得了很大成效，但对现代医学中冠心病的治疗依然处于辅助地位，不可代替西医西药的治疗手段。急则治其标，缓则治其本，在心血管疾病的急性期主要依靠西药及手术介入等。在缓解期，中医诊疗要四诊合参，结合西医的心电图、心肌酶以及心脏彩超等辅助手段，辨证施治时不可拘泥于某一脏腑、病位，五脏之间相生相克，相互为病，治疗时要兼顾他脏;病机多虚实夹杂，寒热错杂，故要充分辨证，选择适宜的理法方药。
　　参考文献：
　　[1]王炳辉.瓜蒌薤白白酒汤联合单硝酸异山梨酯治疗心绞痛临床价值分析[J].中国现代药物应用，2018，12（5）：84-86.
　　[2]李富旺.自拟养阴凉血活血汤治疗心阴不足型胸痹112例疗效观察[J].医药产业资讯，2006，3（17）：120.
　　[3]姜英彬.35例养心汤治疗胸痹心痛临床疗效观察[J].中外医疗，2009，9：82.
　　[4]于志强.从肝论治胸痹心痛[J].天津中医学院学报，1995，4：23-24.
　　[5]李凤文，须惠仁，张问渠，等.肝郁气滞血瘀的临床和实验研究[J].中醫杂志，1991，10（1）：46-48.
　　[6]何建红.气滞心胸型胸痹以柴胡疏肝散加味治疗的效果观察[J].双足与保健，2018，10：98-100.
　　[7]康日艳.邵念方教授益气保丹饮治疗心肺气虚型胸痹经验[J].中医学报，2010，25（6）：1089-1090.
　　[8]刘美华.益气健脾活血方治疗胸痹临床观察[J].辽宁中医药大学学报，2011，3（6）：206-207.
　　[9]刘签兴，刘如秀.国医大师刘志明从“肾虚血瘀”论治冠心病经验[J].环球中医药，2017，10（12）：1506-1508.
　　[10]王常普.加味六味地黄丸加减治疗冠心病心绞痛30例[J].广西中医药，2015，38（4）：27-28.
　　（收稿日期：2019-05-27）
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