无痛分娩中产妇血压下降及胎心率缓慢1例报道

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　　1临床资料
　　曹某，女，24岁，因“停经40周，见红2小时余”于2019年7月22日入院。既往身體健康，无特殊孕产史。查体：T 37.2℃，P 105次/min，RR 20次/min，BP 104/68 mmHg;营养良好，神志清晰，心肺检查无异常，腹隆软，无压痛及反跳痛。专科检查：子宫轮廓清晰，宫缩偶及，子宫下段无压痛，宫高30 cm，腹围92 cm，胎方位LOA，胎心140次/min，头先露，入盆，骨盆外测量未及明显异常，宫颈长1 cm、质地软，中位;宫口未开，水囊未及，羊水未见，棘上3 cm。入院完善相关检查，血常规、血凝等无异常，B超、心电图无异常。观察待产，于7月26日7：45出现规律宫缩，宫颈消失，宫口开3 cm送入产房;8：30因胎心监护无明显加速予吸氧后好转;10：00检查宫口开3 cm，棘上3 cm，产程无进展，宫缩弱（持续25 s，间歇5～6 min），予人工破膜，即听胎心137次/min，持续胎心监护无异常;11：00患者要求行无痛分娩，行连续硬膜外无痛分娩（麻醉药物：0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼），无痛后5 min，患者胎心缓慢，85次/min，胎心监护提示频繁变异减速，宫缩持续30 s，间歇2～3 min，宫口开3 cm，棘上3 cm，查体孕妇神志淡漠，嗜睡，四肢无力，测血压74/38 mmHg，脉搏92次/min，血氧饱和度98%，脐带无脱垂，阴道无出血，子宫轮廓清，张力大，无压痛及反跳痛，予面罩给氧，左侧卧位，升压药物升压，补液扩容，考虑短时间不能经阴道分娩，诊断：胎儿宫内窘迫、仰卧位低血压综合征。与孕妇及患者家属沟通，要求剖宫产终止妊娠。终止妊娠后，孕妇血压96/52 mmHg，回答切题，试管法测凝血时间8 min，完善术前准备予行剖宫产，12：17顺利分娩，新生儿阿普加评分9～10分;12：43手术结束。
　　2讨论
　　无痛分娩是指使用各种方法减轻分娩时孕妇的疼痛，包括药物和非药物镇痛，非药物包括针灸，安慰法和水中分娩等，但镇痛效果较药物镇痛差，药物镇痛主要是指硬膜外麻醉镇痛。连续硬膜外麻醉镇痛是分娩镇痛最常用的方法，其可减轻子宫收缩引起的疼痛，同时产妇可以保持清醒，暂无胎儿畸形的文献报道。血压下降是分娩镇痛常见的副反应[1]，会造成子宫胎盘血流量减少，进而导致胎儿宫内缺氧，胎心缓慢，危及胎儿生命安全。
　　阿片类药物与局麻药复合使用具有协同作用。本案例中麻醉药物为罗哌卡因联合舒芬太尼，其中舒芬太尼是阿片类受体激动剂芬太尼的衍生物，通过降低β-内啡肽及ADH的水平对传入神经产生抑制作用，进而影响下丘脑及交感神经的兴奋性，达到抑制应激反应的作用，其能较好的降低体循环压力。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞。有研究报道[2，3]，罗哌卡因联合舒芬太尼应用分娩镇痛的效果良好，副作用较小。本案例中产妇发生血压下降及胎心率缓慢，可能是由于局麻药可抑制交感神经的兴奋性，使静脉血管扩张，回心血量减少，从而引起血压降低，导致子宫胎盘血流量减少，进而导致胎儿宫内缺氧、胎心缓慢。本案例及时听取胎心、发现问题，从而选择了正确的分娩方式终止妊娠。
　　在待产过程中，应密切观察产妇的生命体征，加强血压的监测，鼓励产妇进食饮水，增加血容量，做好胎心监护，及时改变体位，避免血压降低，产妇长时间平卧位也易导致仰卧位低血压综合征。如果发生血压降低，医护人员应沉着冷静，积极应对，吸氧、立即开通静脉通道、补液扩容升压，持续心电监护及胎心监护，做好医患沟通，选择正确的分娩方式尽快终止妊娠，保障母婴安全。因此无痛分娩后听胎心非常重要，以确保孕妇及胎儿的安全，同时做好胎心监护，注意观察孕妇的生命体征。
　　参考文献：
　　[1]曾雯琼，戚婷婷.连续硬膜外麻醉镇痛分娩对母婴结局的影响分析[J].按摩与康复医学，2016，7（16）：34-35.
　　[2]王金印.舒芬太尼与罗哌卡因联合分娩镇痛对产程进展和剖宫产率的影响[J].中国妇幼保健，2014，29（16）：2627-2628.
　　[3]袁爱武，胡祥明，赵阳，等.潜伏期罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合阻滞在分娩镇痛中的应用[J].黑龙江医药科学，2015，38（1）：80-81.
　　收稿日期：2019-11-14;修回日期：2019-11-24
　　编辑/杜帆
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