丙型病毒性肝炎流行特征及感染预防

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　　摘要：丙型病毒性肝炎（丙肝）是世界范围内慢性肝病的主要病因之一，约3%的世界人口存在丙型肝炎病毒（HCV）感染，我国近年来丙肝发病总体呈上升趋势。目前关于丙肝的发病机制尚不明确，且无疫苗预防。因此针对重点人群筛查、及早诊治、加强血液制品的管控和开展重点人群宣教成为控制丙肝的有效措施。基于此，本文就丙肝的基因型、流行特征、感染因素及预防方法进行综述，旨在为临床防治丙肝提供参考。
　　关键词：丙型病毒性肝炎;流行特征;感染因素;传播途径
　　中图分类号：R614                                文献标识码：A                                     DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.014
　　文章编号：1006-1959（2020）05-0045-04
　　Abstract：Hepatitis C virus （HCV） is one of the major causes of chronic liver disease worldwide. About 3% of the world's population has hepatitis C virus （HCV） infection. In recent years， the incidence of hepatitis C in China has generally increased. At present， the pathogenesis of hepatitis C is not clear， and there is no vaccine prevention. Therefore， screening for key populations， early diagnosis and treatment， strengthening the control of blood products， and conducting education for key populations have become effective measures to control hepatitis C. Based on this， this article reviews the genotype， epidemiological characteristics， infection factors and prevention methods of hepatitis C in order to provide a reference for clinical prevention and treatment of hepatitis C.
　　Key words：Hepatitis C virus;Epidemic characteristics;Infection factors;Transmission routes
　　目前，全世界有1.3～1.5亿人感染丙型病毒性肝炎病毒（HCV），约占总人口的3%，丙型病毒性肝炎（以下简称丙肝）引起较重的疾病负担[1]。大多數感染HCV的患者自身不能清除病毒并进展到慢性感染，据估算[2]，每年有超过30万人因长时间感染HCV引起肝硬化、门脉高压、肝失代偿和肝细胞癌而死亡。全世界50%以上的肝癌病例、6%以上的肝硬化病例是由HCV引起的[3]。HCV感染者的自然史目前尚未完全明确，但可以肯定的是HCV可促进肝纤维化。回顾性研究显示[4，5]，在HCV感染后20～30年内，硬化发生率在17%～55%，肝癌发生率在1%～23%，肝死亡率在1%～23%。目前尚无丙肝疫苗[6]，且丙肝感染隐匿，诊断率低，据估计全球只有不到5%的丙肝患者明确自身病情。WHO控制丙肝策略中提出，到2020年丙肝将诊断率达到30%，到2030年诊断率需达到90%[7]。目前已明确的丙肝感染途径有以下3种：血液传播（经输血或其他血液制品传播、经破损的皮肤或黏膜传播等均归类为血液传播）、母婴垂直传播和性传播。本文主要对丙肝的基因分型、流行特征、感染因素及预防措施进行综述，旨在为制定科学有效的丙肝防控措施提供参考依据。
　　1基因型
　　HCV属于单股正链RNA病毒，分为7个主要基因型和67个亚型[8]，不同基因型核苷酸序列差异可超过30%，大多数基因型差异核苷酸序列在20%左右[9]。全世界范围内HCV-1和HCV-3是主要流行的基因型，分别占所有感染的46%和30%，基因型2、4、5和6感染率分别为9%、8%、1%和6%，基因型7只在少数个体中发现[10，11]。HCV基因分型具有地域差异性，HCV-1在欧洲、北美、中国等国家更为常见，其中美国60%～70%的患者以1a、1b亚型常见。在非洲中西部地区HCV-2则更为常见，HCV-3在远东国家和印度最为普遍，埃及和撒哈拉以南地区以HCV-4为主，HCV-5在南非多见，HCV-6在中国和东南亚国家更为常见。总体来看，HCV-1、HCV-2和HCV-3在全球范围内流行，HCV-4、HCV-5和HCV-6的流行率有限;HCV-7较少见，仅见于加拿大移民报道，多来自中非[12，13]。我国《丙肝防治指南（2019年版）》指出，1b和2a型在我国较为常见，其中1b占主导地位（56.8%），其次按构成比排序分别为2型（24.1%）、3型（9.1%）、6型（6.3%），未见4型和5型[14]。不同感染途径人群HCV基因型也存在着差异，有偿献血人群基因型以1b亚型为主，吸毒人群3型和6型更为常见[15]。不同基因型感染临床转归不同[16]，明确丙肝患者的基因分型对指导临床用药有重要的意义。 　　2 流行特征
　　HCV感染者约占全球总人口的3%，有研究表明[17]，全球血清抗-HCV阳性者从1990的2.3%上升到2005的2.8%，东亚、北非和中东地区丙肝患病率最高，可达3.5%以上。由于丙肝发病隐匿，因此其流行数据主要来源于基于人群的基础研究，而无发病率数据[18]。美国（1.8%）、德国（0.6%）、加拿大（0.8%）、法国（1.1%）和澳大利亚（1.1%）等发达国家丙肝患病率低于东亚或北非，印度尼西亚和巴基斯坦的丙肝流行率分别为2.1%和6.5%，伊朗丙肝感染率仅为0.5%，远低于巴基斯坦等其他邻国（5.1%）[17]。HCV感染在全球范围内具有地域广泛性和差异性的特点，因此在世界范围内评估HCV感染对预防和控制HCV感染有指导意义。据估算，我国HCV流行率约为1%，约有1000～1300万感染者存在，属于全球HCV感染人口最多的国家[19]。亦有报道显示我国部分地区抗-HCV阳性率仅为0.53%[20]，处于较低水平。据我国卫健委公布数据，2009～2012年全国丙肝的报告发病数年均增长较快，2013～2018年增长呈明显减缓趋势，2018年发病率为15.79/10万。需要说明的是，丙肝的报告存在一定局限性，未能完全代表新发病例，刘炜炜[21]研究报道，我国2007～2014年丙肝新发感染数约为310万，是报告发病率的2倍多，提示丙肝新发病例较多，严重威胁人群健康。
　　3丙肝的感染因素
　　3.1血液传播  血液传播是丙肝最主要的传播途径。尽管近40%的丙肝患者的病因不明确，但60%的病例感染HCV的危险因素主要归因于接受血液及其制品、血液透析、不安全注射、纹身等因素[22]。多数患者经血液传播感染HCV。因HCV-RNA在血液暴露后7～21 d才可被检测到[23]，因此大多数感染患者在急性期没有症状，未出现身体不适;另外，约20%～30%的感染者可通过自身免疫清除病毒[24]。
　　3.1.1输血  血液传播常见于需要持续输血的患者，如地中海贫血、血友病、慢性肾功能衰竭和需要血液透析的患者，以及许多癌症患者[25]。血液透析患者感染风险较高[26]。在20世纪 90年代中期，输血引起的丙肝发生率在70%以上。我国从1993年起，采取多种措施加强对献血人员的检测，大大提高了输血的安全性。2015年加强对抗HCV阴性献血人员筛查HCV RNA，目前输血及血制品引起丙肝已得到明显控制[14]。另外，我国哨点监测结果报告2016年、2017年血液透析患者的HCV抗体阳性率分别为4.46%和4.39%，虽低于部分国家地区血液透析患者的丙肝感染率（25.3%）[27]，但HCV感染人数仍处于最高水平[28]，提示在透析过程中控制院内感染的重要性。
　　3.1.2不安全注射及医源性传播  不安全注射，特别是重复使用注射器或针头是丙肝的重要传播途径。据统计，每年约470万人因不安全注射感染HCV [29]。使用未消毒的医疗器械，如内窥镜检查、血管造影和外科器械而导致的医源性感染亦常有报道[30]。血液透析患者长期暴露于血液环境、频繁穿刺等原因，其感染率明显高于普通人群[31]。我国医院侵入性诊疗患者丙肝阳性率亦明显高于其他人群，提示医院侵入性诊疗患者也是丙肝高危险人群[28]。
　　3.1.3注射吸毒  吸毒人群是丙肝感染的高危人群，群体生活、嫖娼、卖淫、性乱交、共用注射器等不良因素导致感染的机会大大增加，可将此类人群的传染途径归类为血液传播或性传播[28]，其中共用注射器吸毒的人群感染率更高[32，33]。
　　3.1.4其他经血传播  我国《丙型肝炎防治指南》将共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等列为HCV潜在的经血传播方式[1，4]。张晓红等[34]对广东地区丙肝感染途径及其变化进行研究，发现高达61.6%的感染者不明确传播途径，仔细询问病史发现其中9.3%的患者在美容院进行过皮肤损伤性美容（包括割双眼皮手术、隆胸、纹眉、种眉、穿耳环孔、点痣），提示感染途徑不详者可能多为生活中细小的皮肤和黏膜破损造成HCV感染，这些细节不易回忆，因而各调查中多归为感染途径不详。
　　3.2母婴传播  据报道[35]，抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的发生率约为2%，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性为4%～7%;若母亲合并HIV感染，婴儿的感染率则高达10%～20%，说明HCV RNA高载量及合并HIV感染可增加传播的危险性。新生儿用荧光定量PCR检测能真实反映是否感染到了丙肝，可以有效确诊母婴传播丙肝[36]。截至目前，尚无阻断母婴传播的有效措施。大量研究表明，不同分娩方式（阴道分娩或剖腹产）对HCV垂直传播无影响，但剖腹产可降低高病毒载量或合并HIV感染的孕妇垂直传播的危险性[37]。有数据显示，发生母婴传播的大多数丙肝孕妇未接受抗逆转录病毒治疗，但最近研究表明，接受抗逆转录病毒治疗与未接受治疗存在同样的传播风险[38]。新生儿HCV-RNR检测显示[39]，母婴传播可发生在子宫内、围产期和产后，其中宫内传播比例最高，约为40%～50%，在这种情况下，胎儿出生后3 d内即可检测到HCV-RNR阳性。
　　3.3性传播  丙肝性传播的风险一直被认为很低，据估算每年仅有0.07%的丙肝传播可明确归结为性传播。研究表明[40]，男同性恋中丙肝高发，提示丙肝病毒性传播的重要性，其中男男性接触者合并HIV感染可增加HCV的性传播率，而有多个性伴侣的人群患病率更高[41]。分析原因可能是男男性行为易损伤粘膜组织并引起直肠出血，这在一定程度上增加了HCV的感染率[42]，而HIV感染者对HCV易感则多因免疫功能低下增加了易感性[43]。
　　4丙肝的预防
　　疫苗是消除丙肝最理想的解决方案[44]，但截至目前，尚无丙肝预防疫苗可用。因此当前丙肝的预防重点在于保护易感人群、切断传播途径、早期诊断和治疗丙肝患者。为控制输血引起丙肝，减少高危人群的献血，加强献血人员血清抗-HCV和HCV RNA检测以提高血液质量是主要的预防方式。同时，医务人员需慎用血制品，严格掌握血制品的适应症。加强医疗卫生机构感染控制，以血液透析、侵入性诊疗等相关科室为重点，加强感染控制，防治医源性感染的发生。对于HCV RNA阳性的育龄妇女先进行抗病毒治疗有助于减少母婴的垂直传播，同时，对于HCV RNA阳性孕妇应加强丙肝病毒载量随访，选择适合的生产及喂养方式，降低丙肝母婴垂直传播率[35]。加强对吸毒者的监管和治疗，严厉打击贩毒、吸毒，减少静脉吸毒，推广针具交换，提高安全套使用率，遏制丙肝在吸毒人群中的传播，是防止丙肝在人群之间的传播的有效途径。另外，宣传丙肝相关知识，针对性地开展吸毒、血液透析和血液病患者等高危人群的防控知识宣教有助于减少丙肝的发病率。 　　5总结
　　丙肝在世界范围内广泛流行，不同地区HCV基因型存在一定差异，且与肝癌肝硬化相关，引起较重的疾病负担。全球约3%的人口存在HCV感染，发达国家感染率相对较低，我国约有1000～1300万感染者存在，仍是全球HCV感染人口最多的国家。血液传播是丙肝最主要的传播途径，包括输血、不安全注射、医院侵入性诊疗、注射吸毒、共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等，除此之外还包括母婴传播和性传播，其中男男同性传播需要关注。目前尚无丙肝预防疫苗，针对重点人群筛查、加强血液制品的管控、开展重点人群管理宣教是预防丙肝的重要途径。相信随着未来研究的不断深入，丙肝的防控措施将更加完善。
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　　收稿日期：2019-11-11;修回日期：2019-11-23
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