儿童急性淋巴细胞白血病住院费用影响因素

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　　[摘要] 目的 分析儿童急性淋巴细胞白血病住院费用及影响因素，探讨医疗费用增长的原因及影响因素，为医疗管理及缓和医患关系提供参考。方法 利用医院2017—2018年儿童急性淋巴细胞白血病病案首页，进行统计描述，Kendall相关分析。结果 住院天数，药占比，化验费，材料费，感染等因素均是影响儿童急性淋巴细胞白血病住院费用的重要因素。结论 儿童急性淋巴细胞白血病的费用较高，建议从医院管理，社保支持，制度改革，信息化的构建等多层面采取措施，缩短住院天数，切实降低患者自付比率，提高兒童白血病的正常治疗比例。
　　[关键词] 儿童急性淋巴细胞白血病;住院费用;影响因素
　　[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）04（a）-0081-04
　　
　　Influencing Factors of Hospitalization Expenses for Children with Acute Lymphoblastic Leukemia
　　DUAN Jian-fei， HU Ya-nan， JIN Ya-na， SU Li-hua， YANG Yi-fan， WANG Shu-hui
　　Hematology Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences （Institute of Hematology， Chinese Academy of Medical Sciences）/State Key Laboratory of Experimental Hematology/National Center for Hematology Clinical Medicine， Tianjin， 300020 China
　　[Abstract] Objective To analyze the hospitalization expenses and influencing factors of children with acute lymphoblastic leukemia， explore the reasons and influencing factors for the increase in medical expenses， and provide a reference for medical management and easing the relationship between doctors and patients. Methods The home page of the case of childhood acute lymphoblastic leukemia in the hospital from 2017 to 2018 was used for statistical description and Kendall correlation analysis. Results The length of hospital stay， the proportion of medicines， the cost of laboratory tests， the cost of materials， and infection were all important factors affecting the hospitalization cost of acute lymphoblastic leukemia in children. Conclusion The cost of childhood acute lymphoblastic leukemia is high. It is recommended to take measures from hospital management， social security support， system reform， and information construction to reduce the length of hospital stays， reduce the patient out-of-pocket ratio， and improve the normality of childhood leukemia treatment ratio.
　　[Key words] Childhood acute lymphoblastic leukemia; Hospitalization costs; Influencing factors
　　 儿童急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leuk-emia， ALL）是造血系统的恶性增殖性疾病，是严重威胁儿童生命和健康的疾病之一。病情恶性程度高且发展迅速，若采用适当的治疗手段，往往都能取得满意疗效。目前临床上已经大大提高了儿童ALL的生存质量，长期无病生存（events-free survival，EFS）率可达80%以上[1]。但由于治疗费用昂贵，据统计数字显示，能够接受正常治疗的患者只有8%[2]。近年来，政府卫生相关部门推行医药分离（津发改价综〔2016〕1045号）、按病种付费（津人社局发〔2016〕75号）等措施来控制医疗费用的不合理增长。但是对于儿童白血病，医疗费用仍然是患者心头之痛[3]。
　　 经该研究数据测算得出，儿童ALL初治组平均住院费用为98 405.91元，儿童ALLCR组平均住院费用为30 148.54元。而儿童ALL患者病情在一年之中得到控制需要平均接受1.27次初治及3.15次缓解治疗，即治疗儿童ALL的平均总费用约为21.99万元。由于儿童ALL属于复杂性内科疾病，患者住院期间使用的医疗服务价格项目并非都在医保报销范围以内，考虑儿童大病救助政策等因素测算后，儿童ALL初治组患者实际自付比率为65.69%，儿童ALLCR组患者实际自付比率为56.91%，即儿童ALL患者在一个住院总周期中因治病实际个人自付平均为13.61万元，其中并不包括患儿及家属的来医院看病的路费、住宿费、误工费等，这对于普通收入家庭来说很难承担。因各地区对于儿童ALL治疗方案基本相同。除去不同地区对于医疗服务价格项目报销范围和比例不同的因素外，该研究患者实际个人自付在全国具有参考性。该文收集某省市某三甲医院2017—2018年儿童急性淋巴细胞白血病患者的病案首页，探究住院费用的影响因素，为医院管理提供理论依据和实用手段，现报道如下。 　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　 查阅该三甲医院儿童急性淋巴细胞白血病所有住院患儿病历并进行筛选。筛选条件为：（1）年龄≤14岁;（2）诊断编码符合C91.0且完成一次治疗过程。由于疾病在不同阶段的治疗方案不同，产生的住院费用相差较大，按照疾病治疗方案最终得到：①儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）初治;②儿童急性淋巴细胞白血病缓解后（ALLCR）。收集病案首页共计856份。
　　1.2  患者病历信息
　　 选取患者病案首页中姓名、性别、年龄、住院天数、医疗付费方式、住院总费用、综合医疗类费用（一般医疗服务+一般操作治疗+护理费）、化验费（病理诊断费+实验室诊断费+临床诊断费）、检查费、药品费（西药费+中成药费+蛋白类制品费+因子类制品费）、抗菌药费、血费、材料费（检查一次性耗材+治疗一次性耗材+手术一次性耗材）等信息，并计算药占比（药品费/住院总费用）以及抗菌药比例（抗菌药费/住院总费用）。
　　1.3  方法
　　 使用SPSS 19.0统计学软件对病案首页数据进行统计描述及分析，采用Kendall的tau-b（k）相关分析探究影响儿童ALL住院费用高于其平均住院费用的因素，检验水平α=0.05。
　　2  结果
　　2.1  单病种的费用特点
　　 儿童ALL初治的平均住院天数为49 d，平均住院费用为98 405.91元。药占比为24.58%，平均抗菌药占比为9.66%，计算可得，耗材费占8.25%，检查费占5.48%，血费占4.29%，化验费用占41.53%，综合医疗服务类费用占12.25%。
　　 儿童ALLCR的平均住院天数为20 d，平均住院费用为3 0148.54元。药占比为38.24%，平均抗菌药占比为12.30%，计算可得，耗材费占8.50%，检查费占2.69%，血费占4.91%，化验费用占23.71%，见表1。
　　2.2  引起更高费用的因素探究
　　 儿童ALL初治住院费用与儿童ALLCR住院费用的四分位距数值较大，分别为32 332.07元与16 183.00元，见表1，可知住院费用的变异程度较大。该研究将儿童ALL初治住院费用与儿童ALLCR住院费用以各组住院费用的均值为界限，高于均值费用的定义为“1”，低于或等于均值费用的定义为“0”，探究引起更高费用的因素。
　　 该研究选取kendall相关分析方法，探究是否高于均值费用与各变量之间的相关性，对人口学特征变量，疾病特征变量进行赋值，见表2。入选标准为α=0.05，剔除标准为β=0.10。
　　2.3  儿童ALL初治组
　　 数据显示，材料费（R=0.500），药占比（R=0.496），综合医疗服务类（R=0.468），血费（R=0.423），化验费（R=0.385），住院天数（R=0.354），检查费（R=0.318），感染（R=0.244）与高于均值费用呈显著正相关，见表3。
　　2.4  儿童ALLCR组
　　 数据显示，是否有手术（R=0.112）与高于均值费用成正相关;材料费（R=0.532），综合医疗服务类费用（R=0.475），化验费（R=0.455），住院天数（R=0.424），感染（R=0.369），血费（R=0.365），检查费（R=0.321），药占比（R=0.309），与高于均值费用呈显著正相关，见表4。
　　3  影响因素分析及建议
　　3.1  降低平均住院天数
　　 根据该研究结果显示（表1、表3、表4），住院天数及药品费的增长可导致儿童ALL住院费用居高不下。由于儿童ALL疾病本身的特殊性，完成一次诊疗过程住院天数普遍较长;医院管理者应关注患者因素、医院因素、对住院天数的延长的影响，为减少平均住院天数做出相应的管理措施。
　　 患者因素：儿童ALL属于复杂性内科疾病，患者病情普遍比较严重，存在联合感染及并发症的概率较高，儿童ALL初治组患者并发感染占比为89.01%，儿童ALLCR组占比为74.63%;诊治感染会产生额外的住院天数。且林雅等人[5]研究表明，住院天数越多，院内感染的发生几率越大，同时导致抗菌药费的升高。患者因感染所用抗菌药物占住院费用的比例，儿童ALL初治组为9.66%，儿童ALLCR组为12.30%（见表1）。
　　 医院因素：对于大型医院，门诊检查未确诊，患者需要入院后进一步完善化验检查。超声、内镜检查预约较长，部分化验病理报告回报时间较长。院内感染预后较差均可延长住院天数。这与张华秀等人[6]和王俊等人[7]的研究结果相似。
　　 现阶段，国内部分医院对日间化疗的尝试，在缩短住院天数，缓解就医压力以及费用管理方面的优势已经逐步显现[8]。该研究中的医院已经建立日间病房，实现对于部分淋巴瘤患者的日间化疗，为未来将更多病种纳入日间化疗提供了经验及数据支持;医院管理者可综合儿童ALLCR治疗的实际情况，思考在未来如何形成儿童ALL日间化疗管理体系
　　3.2  管控药品費、化验费及材料费
　　 根据该研究结果显示（表1），药品费用及化验费用占比最高，计算可得，儿童ALL初治组为66.11%，儿童ALLCR组为61.95%。根据表3、表4数据，材料费、药品费的增加更有可能使儿童ALL住院费用向高于其均值费用的趋势发展。由于取消药品加成政策的实施，2015—2018年儿童ALL药品费用增长减缓，但相对的检查费用以及化验费用提高的补偿机制，使得住院总费用仍然居高不下。医院管理者应积极采取综合措施，管控药品费用[9]及类型，同时针对病情需要做合理的化验检查，避免“大处方”及“大检查”，从而降低药品费用及化验费用。 　　 继药品零加成后，根据《天津市深化医药卫生体制综合改革方案》和国家有关部门要求（津政办函〔2017〕70号），自2017年9月起取消公立医疗机构一次性医用耗材加成，政府部门相继推出材料的“阳光采购”政策（津卫药便函〔2017〕231号），一次性医用耗材基准价格管理政策（津发改价综〔2018〕498号），从材料成本方面继续降低患者负担。进一步控制儿童ALL住院费用的增长。
　　3.3  完善医保制度
　　 该研究结果表明，医保支付方式对儿童ALL产生更高费用没有明显影响。儿童ALL医保组各项费用与非医保组各项费用差别不大，但总体上医保组的费用要低于非医保组。其中药品费的差值最大，儿童ALL初治组为783.80元，儿童ALLCR组为2 667.70元（见表3）。这可能是因为医保患者更偏向使用国家医保范围目录里的药品，而自费患者更偏向使用药企新研发或新上市的疗效及预后更好的药品造成的影响。
　　 在医保总额控费的大环境下，医院可积极与药企沟通，推广价格更低，预后效果更好，停药后仍能保证患者有良好的生活质量的新药品，例如罗建民等人[9]的研究显示，尼洛替尼一线治疗慢性髓性白血病比伊马替尼组降低约12168元，且临床疗效优于伊马替尼。医院、药企、政府相关部门应思考如何建立合作机制，最终达到将此类从经济方面和临床方面均有益于患者的药品纳入到国家医保目录中的目的。
　　 同时，医院可以通过改变支付方式，大力开展单病种及DRGs等预付制方法，将更多病种及更多分型纳入单病种范围。岳阳阳等人研究表明，DRGs 付费管理与住院日管理相结合可以有效控制内科患者的医疗花费，减轻患者经济负担、保障医保经费的有效利用和医院的经济效益[10]。
　　3.4  信息化平台的建设
　　 建立“透明化”信息平台，让患者可以清楚了解诊治过程以及医保用药及其使用范围说明。让患者辅助监管部门对于医院行为进行监督工作。
　　 根据现有的全国医疗服务价格和成本监测与研究网络平台，完善医院医疗服务价格项目编码与省平台的对接，以及与国家2012版编码的对接。实现对每年度各地区患者使用各医疗服务价格项目频次的统计。根据统计的频次，分析医疗服务价格项目使用的合理性，管控不合规项目的使用，调整医保配额，将患者使用频次高的项目纳入医保目录，实现真正地将医保资金用于民众的基本需求。
　　 该研究仅根据诊疗过程进行分组，从宏观角度采用平均费用对儿童ALL住院费用进行分析，提出单病种及DRGs理念，未能根據诊断继续细化儿童ALL的诊疗过程，未考虑极端值及DRGs分组等影响因素对该研究数据的影响。未来根据国家最新的政策，还将引入DRGs模型的费用综合进行测算，评估DRGs的控费效果以及更多新的控费措施。
　　[参考文献]
　　[1]  王小雨.儿童急性淋巴细胞白血病治疗期间复发危险因素分析[D].宁夏：宁夏医科大学，2018.
　　[2]  张红.患病儿童家长对儿童白血病认知度的调查分析[D].济南：山东大学，2014.
　　[3]  Li H，Jiang L.Catastrophic medical insurance in China[J].The Lancet，2017，390（10104）：1724-1725.
　　[4]  何晓娟.某三甲医院肿瘤科常见恶性肿瘤患者住院费用分析[J].中外女性健康研究，2018（7）：195-196.
　　[5]  林雅，张瑞春，滕清霞.白血病患者化疗后院内感染相关因素分析及对策[J].临床合理用药杂志，2017，10（19）：131-132.
　　[6]  张华秀，李燕华，刘仟元，等.医生工作站的一站式预约系统在门诊患者医技检查中的应用[J].中国数字医学，2018，13（4）：105-107.
　　[7]  王俊，张福来.医院感染对住院费用的影响研究—以儿童急性淋巴细胞白血病为例[J].卫生经济研究，2019，36（1）：28-30.
　　[8]  杨瑞华，于丽华，常欢欢，等.急性髓样白血病患者住院费用影响因素及控制策略实证研究[J].中国卫生经济，2018，37（6）：45-47.
　　[9]  罗建民，吴晶，陈苏宁，等.尼洛替尼一线治疗中国慢性髓性白血病对疾病管理费用的影响研究[J].中国医疗保险，2018（4）：59-65.
　　[10]  岳阳阳，薛满全.按DRGs付费的内科医保患者住院日对总费用的影响[J].中国病案，2019，20（6）：39-43.
　　（收稿日期：2020-01-07）
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