支气管镜支气管肺泡灌洗治疗重症肺炎合并肺不张的效果
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摘要：目的 探討支气管镜支气管肺泡灌洗治疗重症肺炎合并肺不张的效果。方法 选取我院2018年6月～2019年6月儿童重症肺炎合并肺不张患儿85例为观察对象，按照随机数表法分为对照组42例和观察组43例。对照组给予经鼻同步间歇正压通气治疗，观察组给予支气管镜支气管肺泡灌洗治疗，比较两组疗效、血气指标[氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）]及血清CRP、D二聚体（D-D）水平。结果 观察组总有效率为95.35%，高于对照组的80.95%（P<0.05）;治疗后观察组PaO2、PaO2/FiO2高于对照组，PaCO2低于对照组（P<0.05）;治疗后观察组血清CRP、D-D水平低于对照组（P<0.05）。结论 支气管镜支气管肺泡灌洗治疗小儿重症肺炎合并肺不张能够改善患儿血气，提高疗效，其机制可能与降低血清CRP、D-D有关。
关键词：小儿;重症肺炎合并肺不张;支气管镜;支气管肺泡灌洗
中图分类号：R7225.6 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.031
文章编号：1006-1959（2020）09-0103-02
Effect of Bronchoscopic Bronchoalveolar Lavage on Severe Pneumonia with Atelectasis
XING Yu-feng
（Department of Pediatrics，Subject One，Maternal and Child Health Hospital of Jiamusi City，Jiamusi 154002，Heilongjiang，China）
Abstract：Objective To investigate the effect of bronchoscopic bronchoalveolar lavage in the treatment of severe pneumonia with atelectasis. Methods A total of 85 children with severe pneumonia and atelectasis in children from June 2018 to June 2019 in our hospital were selected as the observation objects. They were divided into 42 cases in the control group and 43 cases in the observation group according to the random number table method.The control group was given nasal synchronous intermittent positive pressure ventilation therapy， and the observation group was given bronchoscope bronchoalveolar lavage therapy to compare the efficacy， blood gas indexes [oxygen partial pressure （PaO2），carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， and oxygenation index （PaO2）/FiO2）] and serum CRP and D dimer （D-D） levels.Results The total effective rate of the observation group was 95.35%， which was higher than 80.95% of the control group（P<0.05）; after treatment， the observation group PaO2， PaO2/FiO2 was higher than the control group， and PaCO2 was lower than the control group （P<0.05）;After treatment， the level of serum CRP and D-D in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion Bronchoscope bronchoalveolar lavage in the treatment of severe pneumonia and atelectasis in children can improve blood gas and improve the curative effect of children. The mechanism may be related to the reduction of serum CRP and D-D. Key words：Pediatrics;Severe pneumonia with atelectasis;Bronchoscopy;Bronchoalveolar lavage
小儿重症肺炎（severe pneumonia，SP）为临床常见病、多发病，致死率高。全球<5岁儿童死亡中，肺炎及肺炎并发症死因约占20%[1]。肺不张是小儿重症肺炎的常见并发症，可导致患儿病情加重，引起呼吸困难，甚至危及生命。既往该病主要给予抗感染、平喘、吸氧、纠正水电解质等常规治疗及机械通气。近年来支气管镜支气管肺泡灌洗在治疗小儿重症肺炎、小儿支原体肺炎、小儿重症肺炎合并肺不张等疾病中取得良好的疗效。本研究观察了支气管镜支气管肺泡灌洗治疗小儿重症肺炎合并肺不张的效果，并分析其可能机制，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取佳木斯市妇幼保健院自2018年6月～2019年6月儿童重症肺炎合并肺不张患儿85例为研究对象，按照随机数表法分为对照组42例，观察组43例。纳入标准：①符合中华医学会儿科学分会拟定的儿童重症肺炎诊断标准[2];②经胸部CT、X片诊断为肺不张;③患儿配合治疗及各项检查。排除标准：①先天性支气管肺部、胸廓发育不良，先天性心脏病;②合并肝肾功能不全;③合并免疫系统疾病;④膈疝。对照组男25例，女17例，年龄6～13岁，平均年龄（8.33±1.27）岁;肺炎病程6～23 d，平均病程（15.71±2.25）d。观察组男23例，女20例，年龄6～14岁，平均年龄（8.46±1.32）岁;肺炎病程5～25 d，平均病程（16.02±2.63）d。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2方法 两组均予抗感染、平喘、解痉、止咳等治疗。
1.2.1对照组 在常规治疗基础上予经鼻同步间歇正压通气（德国德尔格公司Babulog呼吸机），频率25～40次/min，潮气量6～10 ml/kg，吸气时间0.6～1.0 s，氧体积分数350～1000 ml/L，呼气末正压5～12 cmH2O。
1.2.2观察组 在常规治疗基础上予支气管镜支气管肺泡灌洗治疗（奥林巴斯BF-P290系列儿童支气管镜），进行血氧饱和度监测，麻醉给予异丙酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133360，规格：50 ml∶500 mg）1～1.5 mg/kg静脉注射麻醉，声门采用2%利多卡因注射液（山东圣鲁制药有限公司，国药准字H20063986，规格：10 ml∶0.173 g）2 mg/kg行表面麻醉，置入支气管镜，吸取肺段病变痰液，注入0.5～ 1.0 ml/kg的37 ℃ 0.9%氯化钠注射液灌洗，直至吸出液清亮。灌洗过程中维持血氧饱和度>90%，若低于90%或心率>140次/min则暂停操作，待患儿血氧饱和度、心率恢复正常后再继续灌洗。灌洗后负压吸引压力25～100 mmHg，回收量中叶、舌叶40%以上，其他30%以上。常规灌洗3次。
1.3评价标准 比较两组疗效、治疗前后的血气指标氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2），以及血清C反应蛋白（CRP）、D二聚体（D-D）含量，疗效评价标准：治疗7 d后评估疗效，①痊愈：临床症状完全消失，胸部X片、CT顯示肺不张、肺感染灶均完全消失;②有效：临床症状改善，肺不张阴影面积减少50%以上;③无效：临床症状无明显好转，肺不张阴影面积减少不足50%。总有效率=100%-无效率。
1.4统计学分析 用SPSS 25.0统计学软件分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行？字2检验，P<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1两组疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组血气指标比较 治疗前两组PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组PaO2、PaO2/FiO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组血清CRP、D-D水平比较 治疗后两组血清CRP、D-D水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
小儿重症肺炎易伴发肺不张，据报道儿童重症肺炎支原体肺炎并发肺不张为38.68%。若不及时治疗，可发展成为不可逆性肺不张，治疗更加棘手。经鼻同步间歇正压通气治疗虽能够改善小儿的血气指标，提高氧合，然而不能解决痰栓引起的肺不张或含气不全的复张，临床疗效欠满意。
支气管镜支气管肺泡灌洗是将支气管镜置入支气管以下肺段或亚肺段水平，使用37℃ 生理盐水灌洗黏稠痰液、痰栓，清除支气管分泌物，促进肺泡异物、炎症及免疫反应产物的排出，快速缓解缺氧状态，促进肺复张。PaO2水平可直接反映细胞利用氧的情况。PaCO2反映肺泡通气情况，PaO2/FiO2反映吸入气体至血液循环中转运的效率。本研究中观察组临床疗效高于对照组，PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2改善优于对照组，与杨松等[3]报道一致，表明支气管镜支气管肺泡灌洗治疗有助于提高小儿重症肺炎合并肺不张的疗效，更好地改善患儿的氧合。分析原因可能为支气管镜支气管肺泡灌洗治疗在直视下观察并清除支气管内痰栓、炎症分泌物、蛋白分解酶等物质，解除痰液引流不畅的问题，提高了肺部有效通气面积，调节通气血流比例，从而改善患儿的血气，提高疗效。CRP为急性相蛋白，机体存在炎症刺激时可传至肝脏，导致血清CRP表达上调。D-D为交联纤维蛋白的降解产物，病理状态下凝血酶系统被激活，可导致D-D水平升高。高洁等[4]研究发现，小儿重症肺炎患儿的血清CRP、D-D水平高于普通肺炎患儿及健康体检儿童，且与患儿预后密切相关。本研究中治疗后两组血清CRP、D-D水平低于治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05），分析原因可能为支气管镜支气管肺泡灌洗清除支气管内炎症分泌物及炎症细胞因子，减轻炎症反应，改善炎症刺激所致的纤溶异常及高凝状态，而这也可能为支气管镜支气管肺泡灌洗能够促进肺复张的重要机制。
综上所述，支气管镜支气管肺泡灌洗治疗小儿重症肺炎合并肺不张有助于改善患儿血气指标，提高疗效，其机制可能与降低血清CRP、D-D有关。
参考文献：
[1]彭小华.小儿重症肺炎的临床特征及CPAP治疗的危险因素分析[J].中国妇幼保健，2018，33（19）：4435-4437.
[2]李熙鸿.儿童重症肺炎诊断标准的优缺点[J].中华实用儿科临床杂志，2017，32（6）：408-411.
[3]杨松，刘晓佳，董丽丽，等.支气管镜联合支气管肺泡灌洗在重症肺炎合并肺不张患儿中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2018，21（3）：270-273.
[4]高洁，温鸿飞，白相峰.凝血指标和降钙素原及前白蛋白在儿童重症肺炎中的评估价值分析[J].河北医药，2018，40（23）：71-73.
收稿日期：2019-11-06;修回日期：2019-11-24
编辑/冯清亮
作者简介：邢玉凤（1979.12-），女，黑龙江佳木斯人，硕士，副主任医师，主要从事儿童呼吸、消化、神经系统疾病的诊治工作
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