医用耗材零差率改革后医院发展探讨

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　　摘 要：本文介绍了广西实行耗材零差率的具体措施，一系列医改政策的实施对公立医院经济的影响，最后提出应对措施：加强药品与耗材的精细化管理，规范医疗行为，加强财务管理，合理调整医疗机构间的经济利益关系，通过优化调整收支结构来增加结余。
　　关键词：医用耗材;零差率;公立医院困境;应对措施
　　一、引言
　　卫生材料是指医疗机构在向患者提供医疗服务过程中消耗或植入患者体内的各种材料，随着医学技术的飞速发展，各种新型卫生材料不断涌现并应用于医学领域，在提高医疗技术、提升服务质量、提高工作效率、提升患者舒适度的同时，也成为推动医疗费用不断上涨的重要因素，与药品、人力成本共同构成医疗机构的三大成本。因此，卫生材料的精细化管理越来越被管理者重视。
　　卫生材料按物价部门规定分为可收费卫生材料与不可收费卫生材料，2019年12月31日前广西各级公立医疗机构1000元以下的可收费卫生材料加成率为8%，1001至5000元加成率为5%、5001元以上加成率为3%。
　　按照《广西壮族自治区医保局、自治区卫生健康委关于全面取消我区公立医疗机构医用耗材加成及有关问题的通知》的要求，2019年12月31日24時前广西区域内所有公立医疗机构取消医用耗材加成，实现全区公立医疗机构医用耗材“零差率”销售。这是继2017年5月广西公立医院综合改革取消药品加成后的又一次历史性医改变革。这次改革主要通过取消医用耗材加成、做好与医保支付衔接工作、优化调整医疗服务价格、财政给予适当补助、医院加强管理等措施，更好地体现医务工作者的劳务价值，提高医疗服务质量，满足居民的医疗保健需求。
　　具体措施为：医用耗材以实际购进价格为基础实行零差率销售;降低大型设备检查和检验价格;提高体现医疗服务技术价值与技术难度和风险程度的麻醉、手术、病理、康复等医疗服务项目价格;根据医疗机构等级、医师级别等因素，确定不同的医疗服务价格，促进分级诊疗和患者分流，加大对中儿科、康复、病理的扶持力度;按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的步骤逐步理顺医疗服务价格，严格控制不合理检查检验费用，为调整医疗服务价格腾出空间。
　　二、公立医院面临的发展困境
　　1.零差率后公立医院收入来源减少，经济运行压力增大
　　卫生材料收入是医疗收入的重要组成部分，卫生材料加成也是形成医疗机构结余的重要来源。实行药品与医用耗材零差率后，药品、卫生材料完全没有创造利润，但采购的药品与耗材还占用医院的大量资金，同时还要负担药剂部门、仓管部门的人力成本和日常管理成本。
　　医院的收入来源由原来的药品及耗材加成、医疗收入、财政补助三个方面减少为医疗收入与财政补助两个方面，缺少了药品与耗材加成这一部分。医院只能用获得的财政补助与除药品与卫生材料外的医疗收入去支付人力成本、不可收费的卫生材料成本、医保拒付款、房屋及设备折旧、各项摊销、公务费、业务费、提取各项风险基金等支出，公立医院的经济运行压力增大。
　　2.医保支付方式改革在部分环节增加了医院成本
　　随着我国基本医疗保险覆盖面的不断扩大，参加基本医疗保险的患者越来越多，目前医保收入已经成为医院运营收入的重要来源。自医保制度实施后，医保支付方式也在不断发生变化，主要方式有按项目付费、按人头付费、总额控制、按病种付费、DRGs付费等方式。
　　参保患者出院时只需支付医保规定自付部分的医药费，其余部分是由医院垫付，医院按月核算出应由医保返还的金额后向各级医保部门申报，待其审核通过后按一定的比例返还，期间需要几个月的时间。在总额控制、按病种付费及DRGs付费模式下，患者实际发生的医药费用超过医保规定的部分医保部门是不予支付，而由医院自行承担。医院违反医保部门相关规定被拒付、罚款的金额也会增加医院的运行成本。
　　3.分级诊疗方式的推行分流患者，医院部分收入减少
　　2015年国务院办公厅印发了《关于推进分级诊制度建设的指导意见》，提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。并且指出：到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。部分实施分级诊疗的地区域，病人流向开始发生转变，基层医疗机构诊疗数量增加，上级医院的诊疗人次增速放缓。
　　如北京朝阳区基层医疗卫生服务机构门急诊人次、住院人次增速超过了上级医院。太原市实施分级诊疗后，县级医院、乡镇卫生院住院人次逐年增加且增幅明显，城市三级医院、二级医院呈下降趋势。分级诊疗方式的推行分流了部分患者，而医疗收入与患者的数量与住院天数密切相关，分流患者多的上级医院收入会相应减少。
　　4.加强费用控制使部分医疗收入被压缩
　　根据国家卫生计生委等五部委于2015年10月27日下发的《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，各省市均制订相关医改措施，建立医疗费用监测体系，定期对医疗费用控制情况进行排序，并将控费指标的完成情况与医院的目标管理、管理人员年度绩效考核、医院的综合绩效考核挂钩。控费政策的实施使得医院收入增长空间缩小，2017年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制目标为10%以内。
　　三、医院的应对措施
　　1.加强药品与耗材的精细化管理
　　在实行零差率后，公立医院在药品与耗材方面非但没有获得利润，还要承担库存和管理成本，为了降低成本医院可以考虑采取以下措施。
　　一是药品及耗材带量集中采购，加大谈判力度以降低采购成本。
　　二是在采购医疗设备的时候要将是否需要使用专用耗材作为考虑因素之一，在同等条件下尽量选择不需要使用专用耗材的设备。
　　三是引进供应链管理服务，将药品耗材试剂直接配送到使用科室，少库存业务量及周转环节，节约人力成本与采购成本，提高效率。 　　四是通过数学模型设置最佳库存量，减少库存材料从而减少资金占用、管理成本及可能造成的过期报废损耗。
　　2.规范医疗行为，加强财务管理
　　优化临床路径，统一规范病种的治疗方案，确保检查治疗手段的有效性，节约医疗资源，加强成本管理控制，将医药费控制在医保规定的标准内。严格按照医保、物价部门的规定收取相关费用，减少因违规造成的拒付、罚款等损失。
　　建立健全财务管理体系，加强医保资金的核算工作，確保及时准确地上报各项医保报表，及时与各级医保部门核对往来账、催收欠款，确保医院垫付资金及时回笼，缓解医院资金周转压力。
　　3.合理调整医疗机构间的经济利益关系
　　不同级别的医院都要依靠医疗收入来保证机构的正常运行，各级别的医院之间也存在着竞争关系，医院也要考虑自身的发展，保障医务人员的收益。实行公立医院综合改革后，药品耗材实行零差率销售，各级医院的经济运行压力增大，门诊人次与住院人次的增长有也肋于实现医疗费用的合理增长，以上因素都造成了各级医院出于自身利益的考虑，不愿意转诊患者。
　　要保障分级诊疗制度的有效实施，需要建立合理的利益分配制度，使上下级医院建立起合作共赢的合作关系，才能让患者在上下级医院之间顺畅转诊，切实将基层首诊和双向转诊落到实处。
　　4.优化调整收支结构、增加结余
　　持续优化医疗收入结构，降低医疗收入中的药占比和耗占比，提高技术性、劳务性收入占比，按照规定合理检查、合理治疗，尽量减少违规现象。加强成本管控，节约开支，依靠收支结构调整增加结余。
　　改变收入增长方式，将控制医疗费用不合理增长的重点放在控制每门诊人次费用及增长率、每住院人次费用及增长率上面，将每人次费用及增长率控制在规定范围内，通过增加门诊人次、加快病床周转率、增加住院人次来推动医疗收入的合理增长，确保医院经济的良性运行。
　　参考文献
　　1.程艳敏，温楠.我国分级诊疗制度实施情况分析.卫生软科学，2019（4）.
　　2.陶丽丽，师伟，杨桦，等.北京市朝阳区分级诊疗实施效果研究.中国全科医学，2017（31）.
　　3.白文军，韩颖.太原市新农合分级诊疗制度实施效果研究.中国农村卫生事业管理，2018（3）.
　　（责任编辑：王文龙）
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