手术治疗甲状腺乳头状腺癌128例临床分析
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作者: 王柏栋
摘要：目的：探讨研究外科治疗甲状腺乳头状腺癌的方法和相应的措施。方法：回顾本院治疗的甲状腺乳头状腺癌128例的外科治疗进行分析。结果：本组患者手术效果均良好，3例采用传统颈淋巴结清除术的患者出现颈部不对称和轻度活动功能障碍外，其余患者均无头颈部静脉回流障碍或活动功能障碍，无喉返神经或甲状旁腺损伤。结论：对术前或术中未见淋巴结转移者，现在不主张做预防性颈淋巴结清除。
关键词：甲状腺乳头状腺癌外科治疗
甲状腺乳头状腺癌是一种最常见的甲状腺癌，约占成人甲状腺癌的60%及儿童甲状腺癌的全部，临床具有恶性度低、颈淋巴结转移率高等特点，合理的手术治疗会取得良好的效果。我院自2005年～2009年共手术治疗甲状腺癌128例，其中乳头状腺癌93例，占72.7%，现分析报告如下：
1、资料与方法
本组128例中，男41例，女87例。年龄17～56岁，平均36.5岁。术前均经B超和针刺细胞学或术中快速冷冻切片病理证实甲状腺乳头状腺癌，术后经石蜡包埋切片病理证实术前诊断。113例癌肿位于甲状腺一侧，术前和术中未见颈淋巴结肿大，给予患侧叶和峡部切除、对侧叶大部切除，不做预防性颈淋巴结清除。21例癌肿位于甲状腺一侧叶内，术前和术中见颈淋巴结转移肿大，其中，12例转移的颈淋巴结与颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经无浸润性粘连，给予患侧叶和峡部切除、对侧叶大部切除，同时给予保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的改良式颈淋巴结清扫术；另外9例转移的颈淋巴结与颈内静脉浸润粘连，给予切除颈内静脉的颈淋巴结清扫术。15例癌肿位于双侧腺叶内，颈淋巴结与颈内静脉浸润粘连，给予甲状腺两叶和峡部囊内切除，并行传统的切除颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经的颈淋巴结清扫术。以上患者中有8例术中发现癌肿与胸骨甲状肌浸润粘连，给予患侧胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌一并切除。术中如果发现切除组织中可疑为甲状旁腺者，可取出，放在生理盐水中，如果下沉则可能为旁腺，可以将胸锁乳突肌钝性分开将旁腺种植其中，术后给予甲状腺素片120 mg/d口服。
2、结果
该组患者手术效果均良好，除采用传统颈淋巴结清除术的9例患者出现颈部不对称和轻度活动功能障碍外，其余患者均无头颈部静脉回流障碍或活动功能障碍，无喉返神经、甲状旁腺损伤。
3、讨论
3.1 手术方法
传统的颈淋巴结清除要求切除颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经。一方面造成颈部外观不对称而影响美观；另一方面切除了颈内静脉，影响头颈部静脉回流，切除胸锁乳突肌使头不能向患侧侧屈，同时不能向健侧回旋，副神经支配胸锁乳突肌和斜方肌，其损伤可导致斜方肌瘫痪、同侧肩胛骨下垂。由于甲状腺乳头状腺癌恶性程度较低，一般为单发病灶，多无包膜，主要转移至颈部淋巴结，因此对术前或术中未见淋巴结转移者，现在不主张做预防性颈淋巴结清除。现认为颈淋巴结有无转移并不影响病人的预后和生存，清除了未受癌肿浸润的淋巴结反而破坏了淋巴的正常防线。由于甲状腺乳头状腺癌多无包膜，故凡侵及胸骨甲状肌者应将胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌同时切除。对有颈部淋巴结转移者，只要未侵及颈内静脉和胸锁乳突肌，应行保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经，而清除颈前、颈后三角肌中的淋巴组织和脂肪组织的改良颈淋巴结清除术。该类患者应长期随访，发现颈淋巴结转移随时做局部清除仍可达到良好的疗效。
3.2 术中注意事项
3.2.1 术中清除颈内静脉周围淋巴结时宜锐性分离，颈内静脉外侧一般很少有血管分支，乳头状腺癌转移的淋巴结大多有包膜，分离并不困难，但要避免过度牵拉颈内静脉致局部或下端撕裂出血，一旦出血应立即局部压迫并用无损伤血管缝针予以缝合止血，以免空气栓塞。若颈内静脉确已被侵犯，应予以切除，但应尽量保留一侧颈内静脉以保证颅内静脉回流，颈内静脉外下方左侧有胸导管、右侧有淋巴管通过，在清除这些部位的淋巴结时宜结扎，以防形成淋巴漏。我们对部分病例在淋巴结清除后创面局部点滴生物蛋白胶予以封闭，未发生淋巴漏，这对预防淋巴漏起到了良好的效果。
3.2.2 当癌肿较大，尤其是位于甲状腺背面时要考虑到癌肿有侵犯食道的可能，术前要作食道造影并留置胃管提供术中定位。术中分离肿瘤背面时要想到食道被牵出损伤的可能，若癌肿确已侵犯食道，可联合行食道局部切除吻合术。本组有6例，术后恢复良好，无吻合口瘘。
3.2.3 术中在清除颈部淋巴结时要避免将交感神经节误认为淋巴结而予以切除。本组病例中有1例发生这种情况，患者术后出现了霍纳氏（Horner，s）综合症，即瞳孔收缩，上眼脸下垂，眼球下陷，视网膜血管扩张等，应吸取教训。
3.3 术后并发症的防治
3.3.1 术后出血预防甲状腺位于颈深筋膜的一个封闭间隙内。组织血运丰富，术后容易渗血、渗液并在局部占据空间，或由于创腔压力升高刺激颈动脉窦使血压下降、心跳骤停。术后出血可以造成血肿压迫气管至呼吸困难、窒息，是一种严重的并发症。为防止出血，我们采取以下做法：①术前常规应用碘剂，这样可以减少甲状腺肿胀充血，使腺体缩小变硬，从而有利于手术的操作进行。②处理甲状腺上极时应暴露清楚，尽量直视下进行，多用钝性分离，贴紧上极缝扎血管，然后再切断贯穿结扎，防止结扎线脱落。③切除甲状腺，多保留腺体背侧包膜，内翻缝合填压残面，这样可以减少渗血。④切断和分离肌肉时应彻底止血，术毕常规放软胶管引流。切口引流是观察术后出血的关键性措施。多用胶管剪开各半约5cm，放入创面处从切口下方另戳口引出。
3.3.2 防止神经损伤喉上神经损伤，主要系结扎切断甲状腺上动、静脉时离腺体上极较远，未能仔细分离、动作粗糙、并连周围组织大束结扎所引起。鉴于此，在处理甲状腺上动脉时，要仔细分离周围组织，动作轻柔，靠上极腺体结扎血管。 喉返神经损伤的预防，手术操作要稳准轻柔，双侧甲状腺次全切除术时在甲状腺背面包膜内结扎甲状腺下动脉分支即可达到目的，这样不易伤及喉返神经。
参考文献
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[2]吴在德，吴肇汉主编．外科学，第7版，北京：人民卫生出版社，2008．296～298
[3]徐本义，张艳，高明．甲状腺乳头状腺癌颈淋巴结处理方式与预后的相关性探讨。中国普通外科杂志，1999，8(5)：348～350
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