颅脑损伤患者病情评估及护理体会

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　　【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0332-02
　　颅脑损伤是神经外科常见的一类疾病，随着交通及建筑业的不断发展，其发生率有逐渐增高的趋势，尤其是重型颅脑损伤，其死亡率、致残率均很高，即使中型的颅脑损伤，由于血肿的增大，脑水肿的出现，常会导致病情加重，此时如能及时发现，及时手术，能获得良好的治疗效果。颅脑损伤病人因病情复杂，变化迅速，不仅死亡率高，并发症也多，给护理工作带来了一定的困难，介绍如下。
　　1 识别评估
　　护理人员在对临床工作中对颅脑损伤患者可能存在的风险要有充分认识，明确风险可能发生的因素、可能发生的环节，如人员（护士及患者本身）、环境、物品、器械、制度和程序等环节，有预见性的建立护理风险评估表，将“怕出错”的意识，积极转变为“哪里可能出错”，现将颅脑损伤患者易发生的护理风险分为以下四类：控诉事件、意外事件、护理人员因素所致的风险、护理差错事故。
　　2 观察病情
　　1.1 意识障碍程度：如朦胧嗜睡、浅昏迷、深昏迷病人是否有中间清醒期等。病人意识轻重程度是病情变化的重要表现。昏迷减轻则病情好转，昏迷加深提示病情加重。同时注意病人的呕吐、吞咽、咳嗽各种反射及四肢动作，排尿、排便等情况，并做详细记录。
　　1.2 瞳孔变化：瞳孔是观察颅内变化的一个重要窗口，两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射灵敏、迟钝或消失，细心观察，详细记录。瞳孔进行性散大，以后两侧散大，对光反射消失，甚至眼球固定，病人处于深昏迷状态，则说明病情危重，及时报告医师。
　　1.3 生命体重变化：体温、脉搏、呼吸、血压定时测量并记录。如果血压低、脉搏快、呼吸急促是病情危重的表现。血压高、脉搏慢、呼吸减慢而深，甚至出现鼾声，则提示颅内压增高。体温38℃～39℃早期为生理反应性变化，第3天体温升高则为继发感染，无感染体温在39℃以上，呈持续高热则有脑干损伤。
　　1.4 肢体活动情况？ 注意观察是否有侧肌张力增强，有无偏瘫，如眼球活动异常，眼睑有无下垂，面部表情肌活动是否对称，肢体否自主活动。
　　3 护理体会
　　3.1 保持呼吸道通畅：颅脑损伤病人，口腔中常有血性分泌物或呕吐物，均能因误吸造成呼吸道梗阻，及时清除呼吸道分泌物，痰液黏稠者可给予雾化吸入，1次/6h。痰液难以咳出，行吸痰，深度22～25cm，动作轻柔，速度快。当患者处于昏迷期时，咳嗽反射减弱，分泌物滞留于气管或支气管造成阻塞，发生窒息，应及早行气管切开。
　　3.2 加强基础护理：注意保暖，免受凉，高热时给予物理降温，头部、腋下及腹股沟部放置冰袋，每天做口腔护理2次。并观察口腔黏膜有无溃疡，口唇有无干裂，如有溃疡，可外涂龙胆紫或冰硼散，如干裂则涂石蜡油。保持皮肤清洁及床褥干燥、平整、舒适、勤翻身，勤按摩受压处皮肤，预防褥疮。
　　3.3 维持营养及体液平衡：除静脉补充外，昏迷病人留置胃管，行鼻饲，给高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，并注意：（1）食物新鲜、清洁；（2）注人食物温度保持在39℃～41℃或以不烫手为宜。鼻饲前吸痰，抬高床头20°，测试胃管确在胃内方可进行；（3）鼻饲速度不宜过快，量不宜过多，一般每次不超过200 ml，间隔时间不少于2 h；（4）鼻饲完上提胃管末端，注入10ml温开水，保持管道通畅，防止粘连，并记录24 h出入量。
　　3.4 大小便的护理：腹泻及消化道出血的病人，应给予止泻剂、止血药或静滴甲氰米胍等辅助治疗，同时为预防肛周皮肤发生溃烂，每次便后用温水清洗肛周并用柔软手纸擦干局部。便秘者应用缓泻剂，不能用大量液体灌肠，以免引起颅内压增高及水分被吸收而促成脑水肿。有尿失禁或尿潴留者，给予留置导尿管，间断放流尿液，每4 h开放1次（应用脱水剂时除外）。保持会阴的清洁，每日用0.1%新洁尔灭棉球擦洗尿道口、会阴2次，术中严格执行无菌操作，每日更换引流袋，每周更换导尿管1次。发生尿路感染时，用生理盐水加抗生素液冲洗膀胱每日2次，使膀胱底部的沉渣尽量排空。能自行排尿的男性病人，可留置假性尿管，并注意龟头的清洁，避免尿路感染。
　　3.5 早期肢体活动及功能锻炼：病人清醒后，加强语言训练和肢体伸展、内外展，逐渐坐起，协助行走的训练。
　　4 讨论
　　颅脑损伤病情危重而复杂，变化迅速，必须严密监测意识、瞳孔及生命体征的变化，及时作出正确判断，为诊断治疗提供重要的依据。护士应积极配合医生做好抢救工作，忙而不乱，循序进行，分秒必争，是抢救必不可少的条件，也是降低病死率和伤残率的重要措施，还要做好各项基础护理，防止并发症的发生。
　　在临床工作中，掌握颅脑损伤患者病情特点，依照识别评估相关护理风险，制定护理措施，护理风险管理组织控制实施及评价总结这一颅脑损伤患者护理风险管理模式，采用必要且可行的经济手段和技术措施对风险加以处理，大大降低了颅脑损伤患者护理风险发生率。
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