肺癌全肺切除围术期护理
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作者: 胡素清 贾臻 王贵桃 杨桂珍
【摘要】目的探讨肺癌全肺切除围术期的护理经验，提高护理质量。方法对68例肺癌患者做好呼吸功能锻炼与有效咳嗽训练，术前做好心理护理，加强营养，术后监测呼吸与循环功能，加强呼吸道管理，防治肺不张，心功能不全的发生。 结果患者能积极配合医护人员的治疗与护理措施，无并发症发生，痊愈出院。结论对肺癌全肺切除术的患者给予认真细致护理，有效改善患者的身心状况，提高手术成功率，减少术后并发症，促进患者早日康复。
【关键词】全肺切除； 围术期； 护理
【中图分类号】R473.76【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0214-02
肺癌是我国临床常见的肺部恶性肿瘤，近年来，肺癌的发病率明显上升，已成为威胁人类健康和生命的常见疾病，手术切除是其治疗的主要手段。目前，全肺切除术大多为中晚期肺癌或瘤体较大者，切除一侧全肺对患者机体有一定的损伤，尤其对心肺功能有较大的不良影响。所以加强围术期的护理，可以改善患者的不适症状，提高手术成功率，减少术后并发症的发生，促进患者恢复，并提高其生活质量，延长患者的生命，提高生存质量是我们医护人员研究的共同课题。我科自2000年1月～2010年5月对68例肺癌患者行一侧全肺切除术，通过围术期护理，取得满意效果，现将我们围术期的护理体会介绍如下。
1 临床资料
我院从2000年1月～2010年5月共行肺癌全肺切除68例，其中男43例，女25例，年龄38～72岁，平均年龄57岁，术前均经CT及纤维支气管镜确诊为肺癌。行右侧全肺切除26例，左侧全肺切除42例，术后1例因呼吸衰竭死亡，其余均痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：全肺切除患者多为肺癌中晚期病人，精神压力大，对疾病有紧张恐惧心理，首先要了解患者的焦虑、紧张心理，关心体贴患者，及时经常地与患者交流，建立良好的护患关系，向患者讲解疾病相关知识，做思想工作，鼓励患者勇敢地面对现实，保持情绪稳定，认真配合治疗，消除紧张、恐惧心理，使患者树立信心，以积极的心态对待疾病，以最佳状态接受手术。
2.1.2 术前宣教：大部分肺癌患者有多年吸烟史，常合并有慢性气管炎或阻塞性肺炎等肺部疾病，呼吸功能有不同程度的损害。护士要耐心细致地向患者及家属讲解戒烟的重要性，预防感冒，清除呼吸道分泌物。
2.1.3 呼吸功能能锻炼：教会患者深呼吸和正确有效的咳嗽、咳痰方法，教会患者呼吸功能训练，术前进行深呼吸训练，即深吸气――屏气――深呼气。深呼吸训练可增强隔肌力量，增加肺泡通气量，提高潮气量，是预防肺部并发症的有效措施之一［1］。教会腹式呼吸，促进术后排痰，缓解呼吸困难，加强肺功能锻炼，防止呼吸道感染。
2.1.4 指导有效咳嗽、咳痰：肺癌患者术后肺顺应性降低，呼吸道分泌物相对增多，为防治术后呼吸道阻塞和肺内感染，应指导患者掌握有效的咳痰方法。嘱患者坐位或半坐卧位，深吸气，屏气片刻再用力深呼吸的后咳嗽，用胸腹部的力量作最大幅度咳嗽，连续咳嗽数次，用力将痰液咳出。
2.1.5 加强营养：由于疾病的折磨，大部分患者有食欲不振，消瘦等营养不良症状，营养不良可引起机体疲劳，呼吸肌无力，咳嗽能力降低，容易造成和加重切口和呼吸道感染，所以术前向患者宣教合理膳食对疾病康复的重要性。指导患者进富含蛋白质、维生素营养次食，对极度消瘦者可静脉补充营养物质，以提高机体抵抗力。
2.1.6 改善心功能：防治并发症，术前有高血压，心功能差，有糖尿病的患者均应采取有效措施，控制血压，改善心脏功能，控制血糖，使手术的风险降至最低，同时也有利于减少术后并发症的发生。
2.1.7 口腔护理：口腔是细菌进入呼吸道的通道，及时处理口腔慢性感染，指导病人每日早晚刷牙，饭后漱口。
2.1.8 术前准备：协助患助完成相应的术前检查，做血常规，肝肾功，凝血四项，传染四项，心电图，B超，胸部、头颅CT，骨扫描等检查，抽动脉血做血气分析，术前一天备皮、备血、禁食水，术晨更衣，留置尿管。
2.2 术后护理：
2.2.1 观察生命体征：术后48小时～72小时持续心电监测、血压、血氧临测，严密监测生命体征变化，每15～30 分测血压、脉搏、呼吸一次，发现异常及时报告医生处理。
2.2.2 体位：全麻未醒去枕平卧，头偏向一侧，防止分泌物误吸入气管引起窒息，全麻清醒后可抬高床头15～300，术后早期不易早下床活动，更换体位时动作要轻柔，不易活动过猛，影响残端愈合及纵隔移位。术后3～4天可适当下床活动，每次3～5分，以后可逐渐增大活动量，加强功能锻炼。
2.2.3 氧气的吸入：术毕返室即刻给予持续高流量面罩吸氧，并观察四肢末梢有无紫绀，缺氧等情况，观察血氧饱和度。1～2小时后采动脉血做血气分析，正常可改为持续低流量鼻导管吸氧4～5天。
2.2.4 呼吸道的护理：全肺切除术后肺循环血管床骤然减少，血液重新分配，使健侧肺血容量增多，压力增大，血管壁渗透性增高，代偿期肺泡内分泌物增多［2］，因此，清除呼吸分泌物，维持气道通畅是术后护理的重要措施。患者取半坐位或半卧位，护士可站在病人健侧，叩击背部，叩击时手掌呈杯状，由下而上，由内而外叩背，使肺内分泌物松动，容易咳出，咳嗽时，用双手固定病人的胸腹部及手术切口处，以减轻咳嗽时引起的疼痛及保护手术切口，咳嗽时嘱患者先深吸一口气，然后稍作停顿，再缩紧胸腹部放松喉部，用力做爆破性咳嗽。对痰液粘稠不易咳出者应给予雾化吸入或鼻导管吸痰。
2.2.5 胸腔引流管护理：病人一侧全肺切除术后，常规放置胸腔引流管并以血管绀夹闭，根据气管纵隔的位置决定是否开放引流管。一般全肺切除术后患者纵隔处于正中或略偏于患侧。如果胸腔内有大量的积气、积液，纵隔则向健侧移位，应及时通知医师，放出适量的气体及液体，保持纵隔在正常位置。每次放液量不超过100ml，且流速宜慢，以防纵隔移位引起心跳骤停［3］，并告知患者在放液过程中避免咳嗽，以防造成纵隔摆动，如病情稳定，一周左右可拔除胸腔引流管。
2.2.6 循环功能监测：由于一侧全肺切除，血液动力学改变，存在不同程度右心功能下降，术中术后由于渗血，渗血或输液过快，术前心功能差的病人均可诱发心律不齐，故术后常规心电监护48～72小时，及时补充血容量，严格控制好滴数，并控制钠盐摄入量，观察心电图及波形，发现异常及时对症处理。
2.2.7 输液护理：严格控制输液总量和速度，防止前负荷过重导致肺水，肺，24小时液体总量要控制在1500～2000ml左右。由于肺切除术后肺血管床容量急剧减少，心脏后负荷增加，如输液过快过多容易诱发左心衰竭。液体滴数控制在每分30滴左右。同时要鼓励病人经口摄入，通过自我调节减轻心脏负担。并选择有效的抗生素，防止肺部感染。
2.2.8 疼痛护理：术后常因创伤大、疼痛，患者不敢深呼吸，影响胸部活动，咳嗽无力，疼痛时应多与患者交谈，分散注意力，缓解病人的紧张情绪，减轻疼痛。如疼痛明显时，应及时给予止痛药物，也可以使用镇痛泵，达到持续镇痛的目的。使用止痛剂后密切观察患者的呼吸，注意呼吸是否受限制，鼓励患者深呼吸后做有效咳嗽运动，保持呼吸道通畅，同时也有利于恢复体力。
2.2.9 饮食护理：全麻后当日禁食，清醒后8小时后可进少量水，术后第一天可进流食，逐步恢复到正常饮食。进食时可进高热量，高营养，易消化饮食。维持营养平衡，有易于伤口愈合，同时可适量进食水果，酸奶促进消化，防止便秘发生。
2.2.10 体位护理：一般术后全麻清醒后，血压稳定，可取半卧位，床头抬高15――30°，活动四肢，防止静脉血栓形成。术后第一天，可取半坐卧位或半卧位，不易侧卧，防止纵膈移位压迫健肺。做伸臂内收或前屈上肢活动，做患侧上肢肩关节功能练习，逐渐用患侧手臂拿物，吃饭等。嘱患者活动时循序渐进。逐渐增加活动量，改善肺功能，促进体力恢复，增加自信心，增强其战胜疾病的信心与决心。
3 小结
一侧全肺切除病人由于呼吸循环的病理生理的改变剧烈，肺活量，最大通气量减少，残气量增加，肺和毛细血管的结构改变，氧利用系数的降低，膈肌活动的幅度减少，肺顺应性降低，因此肺癌术后易发生呼吸系统并发症甚至出现呼吸功能不全或呼吸功能衰竭［4］。也易于并发循环系统的并发症。故加强术后呼吸循环系统的监护是这类患者康复的重要保障。因此术前严格评估各器官功能的储备能力，术前准备充分，术后密切观察病情变化，有高度的责任心，敏锐的观察力，发现问题及时解决。早期给予持续鼻导管吸氧，协助排痰，严格控制液体量及滴数。进行恰当的引流管护理，及早补充营养，以促进患者顺利康复，可提高手术成功率，降低手术死亡率和并发症的发生。
参考文献
［1］ 祝慧琴.张敬霞肺癌手术65例呼吸道管理体会。齐鲁护理杂志2008.14（6）114-115
［2］ 缪网兰.肺癌一侧全肺切除的护理.黑龙江医学2005.12［29］946
［3］ 曹新伟.外科护理学［M］.北京:人民出版社.2002.411-412
［4］ 黄秀英.肺癌患者围手术期呼吸功能的训练与指导［J］实用护理学杂志.2000.16［12］:15
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