纤维支气管镜在颈椎麻醉中的应用
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作者: 车琴 王瑛
【摘要】目的：探讨纤维支气管镜辅助气管插管用于颈椎手术病人麻醉的可行性。方法：20列颈椎病人在清醒，环甲膜表面麻醉下行纤维支气管辅助气管插管，观察插管过程中病人的血压，脉搏，血氧饱和度的变化。结果：20侧中成功插八18例，插管过程一般为1-2min，表面麻醉完全插管时大多无剧烈呛咳，血压、脉搏、血氧饱和度无明显变化。插管过程中头部稳定。结论：纤维支气管镜辅助气管插管用于颈椎损伤病人的麻醉，可避免传统气管括管时颈部过伸而引起的颈髓进一步损伤，操作简单、安全。
【关键词】纤堆支气管镜；气管括管；颈椎损伤
【中图分类号】R714.253【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0320-02
1 资料与方法
1.1 一般资料:20例病人，男16 例，女4例；年龄33-67岁。病种：颈椎骨折、高位截瘫4例，创伤性颈椎间盘突出不全截瘫9例，颈椎病伴肢体麻木、颈部活动受限7例。手术采用颈前径路切口13 例，后径路7例。术前持续行颅骨牵引13例。
1.2 方法：麻醉均采用全凭静脉麻醉，拟在患者清醒，表面麻醉下行经口纤支镜引导插官。术前予鲁米那0.1mg，长托宁0.5mg肌注，入室后常规监测血压，心率，血氧饱和度（sp02），心电图；在患者两侧头颈部安放沙袋以稳定其头部。静注眯达唑仑1-2mg,芬太尼0.1mg,在自然头位下，行环甲膜穿刺，注入2%利多卡因作气管内表面麻醉，穿刺时瞩病人屏气，快速注完后瞩其用力咳嗽，以达到充分的表面麻醉。选择相应的钢丝气管导管，（一般男性ID7.5#,女性ID7.0#）,选用日本产（PENTAX）光导纤维支气管镜，导光缆BS-LC1,操作者立于患者头前，鼻导管给氧或经纤支镜侧口给氧。纤支镜镜干及气管导管外均涂石蜡油以润滑，将气管导管套于纤支镜镜干上。光导下将纤支镜经口进入咽喉部，可见会厌及声门，在声门开放时轻柔进入气管内隆突上3-5cm，再将气管导管送入气管内，退出纤支镜。调节气管导管位置,连接呼气二氧化酞并听诊证实其在气管内后，妥善固定好气管导管。插管过程中需严密监测血压、心率、心电图及脉搏血氧饱和度。
2 结果
本组20例患者全部使用金属螺纹钢丝导管经口插管，插入的导管型号为ID7.0-75#。18列一次插管成功，2列二次插管成功。过程中全部患者spo2>90%,心率和血压有一过性升高，插管时间为1-2min.术后随访无声嘶及其他并发症。
3 讨论
颈椎损伤有较高的发病率，麻醉的危险性较大，损伤后的神经功能恢复与否不仅取决于手术时机和方式，同时与围手术期如何防止颈椎的进一步损伤以保护脊髓功能密切相关。过去一般采用局部浸润麻醉或颈神经阻滞麻醉，但局部麻醉达不到完善的镇痛，且高位脊髓损伤病人，其呼吸功能受到抑制，局麻不利于麻醉医师管理呼吸道[1]。为保证病人的安全，目前我科均采用全身麻醉，颈髓损伤病人术前大多已施行头颅牵引，头部常需制动。麻醉诱导特别是插管时应注意切勿使颈部向后方过伸，以防止引起脊髓过伸性损伤。常用的经口插管，会引起颈稚的曲度改变，其中尤以颈1～颈4的改变更为明显[2]。
经纤支镜引导插管优点在于此项操作简单，安全性大，纤支镜较柔软，并有冷光源照明，因此能准确、快速地把气管导管插入气管内（熟练者1-2min即可完成），损伤小。表面麻醉完善的病人纤支镜进入其声门时基本无呛咳和屏气，操作引起的疼痛和不适较轻，病人易于接受。同经口插管相比，纤支镜引导气管插管在插管时可以在颈椎自然位置下进行，避免口腔插管时头颈部伸屈活动，完全保持头部稳定，确保不加重颈髓损伤[3]。经纤支镜引导插管同样比盲目插管要好，能避免反复试插引起粘膜损伤而致出血、充血水肿和喉痉挛。置入气管导管过程中部分病人有呛咳，但由于身麻醉药快速起效，病人很快进入全身麻醉状态，不致造成严重的血流动力学波动[4]，使用纤支镜时应注意以下几点：（1）为顺利送入气管导管，应将纤支镜镜干及气管导管前端以石蜡油润滑，但石蜡油不宜过多，以免遮盖镜头。采取清醒插管，表面麻醉必须充分，以免声门过于活跃，影响纤支镜的进入及操作过程中病人频繁呛咳和屏气致血流动力学剧烈波动。本组病人采用利多卡因表面麻醉加环甲膜穿刺注药并配合适量的静脉麻醉药，既保留病人的自主呼吸，又能使病人配合操作。纤支镜均顺利插入气管内且病人无明显不良反应。（2）遇有咽喉部分泌物多影响视野的病人，应先用普通吸引管吸净分泌物，这是由于术前应用抗胆碱药物后呼吸道分泌物较粘稠，纤支镜较细不易将痰吸出。（3）经口引导气管插管时，应放入口塞，并由助手固定，以利纤支镜的插入和防止病人咬坏纤支镜。（4）整个插管过程应尽量做到动作轻柔，减少对病人的刺激。严密监测病人的生命体征变化，尤其是spo2的变化。临床上将spo2<90%,作为低氧血症的指标。观察spo2的变化，可及时了解病人氧供，避免缺氧带来的不良后果。总之，纤支镜应作为麻醉科的常备工具，麻醉科医生应熟练掌握纤支镜引导下的气管插管。
参考文献
[1] 夏建华脊髓损饬病人的麻醉处理[J].国外医学麻醉与复苏分册.2001，5：28I
[2] 崔苏扬，杨建平，钱燕宁，等，主编.脊柱外科麻醉学.第1版.上海：第二军医大学出版社，2005.163-164
[3] 镣澄.王太柱，邓乃封.骨科麻醉学[M].天津：天津科学技术出版社，2001.223
[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：911
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