经纤维支气管镜针吸活检结合钳检并刷检在肺癌诊断中的价值
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作者: 李长寒 贾春双 刘永华 贾文胜 牛美图
【摘要】目的:探讨经纤维支气管镜针吸活检结合钳检并刷片联合病理取材对肺癌的诊断价值。方法:414例肺癌患者的纤维支气管镜下表现可分为4型：增生型、浸润型、外压型、正常型。在常规支气管镜检查过程中，对CT检查提示肺部病变同时有纵膈及肺门淋巴结肿大的368例患者，在常规支气管镜活检并刷片的基础上，并对纵隔淋巴结肿大者予以经支气管镜针吸活检术（transbronchial needle aspiration，TBNA），对所获标本进行细胞学及组织学检查。结果:368例患者中，229例获得了明确的组织学诊断，钳检、刷检、针吸活检的阳性率分别为78.8% 、68.8%、61.7%，三者联合取材的阳性率为81.2%。所有患者均无严重的并发症，但有出血者及轻微纵膈气肿者。结论:TBNA操作方便、较安全，联合病理取材可提高肺癌的病理学诊断率。
【关键词】经纤维支气管镜针吸活检；支气管镜检查；肺癌；淋巴结
【中图分类号】R734.2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0430-01
1资料与方法
我院胸外科于2006年8月1日-2010年6月30日应用纤维支气管镜对疑诊肺癌病例进行检查，确诊肺癌414例，采用了钳夹活检（钳检）、毛刷涂片（刷检）、支气管冲洗液细胞学检查（冲洗）、针吸活检（TBNA）4种方法进行取材，并联合经皮肺穿刺活检、外科开胸手术病理检查等，并对确诊病例进行分析，以探讨经纤维支气管镜不同取材方法及联合取材对肺癌的诊断价值。对其中368例患者，在常规支气管镜活检并刷片的基础上，对纵隔淋巴结予以TBNA术，对所获得的标本进行细胞学及组织学切片检查，227例确诊为肺癌。其中纵膈淋巴结肿大最常见于4R区（右侧气管前、腔静脉后淋巴结群），其次为7区（隆突下淋巴结群）及6区（主动脉、肺动脉窗）。所有操作均在常规的支气管镜检查过程中进行，术前准备同常规支气管镜检查，2%利多卡因进行鼻腔及声门表面麻醉（或以2%利多卡因进行超声雾化麻醉，及环甲膜穿刺气管内表面麻醉均可），气管镜声门进入主气管后再次注入2%利多卡因2-3毫升，到达隆突后于左、右主支气管分别注入2%利多卡因2毫升，麻醉整个呼吸道。TBNA术按术前CT扫描所定穿刺点，在气管腔内明确相应穿刺点，用细胞学穿刺针（NA1C/2C）经支气管镜活检通道进入气道，推出活检部，将穿刺针刺入气管壁，调整气管镜，使穿刺针尽可能与气管壁垂直，综合利用各种穿刺技术直至穿刺针透过气管壁，穿刺针尾部连接一50毫升空注射器，抽吸至30毫升，持续约15-20秒左右，期间操作者在维持穿刺针不退出气道粘膜的状态下，以尽可能快的速度来回抽动穿刺针（但其幅度应限制在术前测量的范围之内以避免周围血管损伤），拔出穿刺针，将标本行细胞学涂片，送病理学检查。在完成TBNA术后，对支气管镜下可见的支气管内新生物或粘膜病变部位进行钳检、刷检等相关检查，以提高检出率。
2 结果
2.1 414例肺癌患者的纤支镜下表现:参照刘长庭等，将肺癌患者的纤支镜下表现分为4型：（1）增生型：221例，占53.9%。支气管内有肉芽样、菜花样、结节样、息肉样的新生物。（2）浸润型：107例，占25.8%。支气管粘膜充血、水肿、增厚、糜烂，管壁可见纵行皱襞，管腔向心性狭窄，气管环模糊不清。（3）外压型：47例，占11.4%。气管或支气管壁受压变形，粘膜表面正常。（4）正常型：39例，占9.4%。支气管腔、支气管粘膜未见异常，个别可见少量分泌物、血迹等。
2.2 经纤支镜不同取材方法检出肺癌的情况:综合3种取材方法的总检出率为81.2%。见表1。
2.3 414例肺癌经纤支镜不同取材方法检查的诊断情况，见表1。
3 讨论
通常将肺癌患者支气管镜下表现分为增生型、浸润型、外压型、正常型。在常规支气管镜检查过程中，对CT检查提示肺部病变同时有纵膈及肺门淋巴结肿大的外压型、正常型患者，及部分增生型、浸润型但合并纵膈淋巴结肿大，且首次支气管镜检查行钳检未能取得阳性结果者，在常规气管镜钳检、刷检的基础上，并对纵隔淋巴结肿大者予以TBNA，明显提高了肺癌的检出率和诊断率。而对于支气管粘膜下病灶、纵膈肿物、支气管腔外病灶的诊断，TBNA是一项简便、安全、实用、经济的技术，特别是对于支气管腔内无病变（正常型）者， TBNA可能是唯一的诊断性取样手段。
表1
注：*与刷检、TBNA比较p值均<0.05；#两种以上方法的检出率与单一取材方法的比较p值均<0.01。
尽管TBNA术被认为是较为安全有效的，但它仍未被充分利用。1994年，Prakash和其同事对参加全美胸科医师协会的专家进行调查，结果显示，只有11.8%的气管镜医师和2.3%的呼吸专科医师将TBNA术列为诊断纵膈或肺门恶性及非恶性疾病的常规手段。其主要原因有：纵膈有大血管、心脏、和食管等重要脏器，被认为纵膈是个“是非之地”，对纵膈穿刺有畏惧感；TBNA术操作技术的掌握不正确、不熟练，初试结果不理想，对TBNA术的结果持怀疑态度，一致放弃；缺乏训练有素的细胞病理学医师的配合。TBNA术是胸外科和呼吸病专科医师医疗技能中不可缺少的一部分，HSU等提出进行针对性的操作教育和训练，将会提高胸外科和呼吸病专科医师对它的使用率并扩大它的接受范围。 本组病例在实际操作中，曾遇到了穿刺点出血2例，纵膈血肿1例，经静脉应用注射用血凝酶、垂体后叶素，并通过支气管镜活检孔于穿刺点局部外用0.1%肾上腺素溶液等手段后出血终止；纵膈气肿2例，程度轻微，卫星特殊处理，行抗生素治疗预防感染，观察后消失。另外，操纵前应注意详细审阅CT片，除了明确气管内穿刺点外，还要注意病变周围组织结构，与大血管等重要脏器的垂直距离，以及有无血管病变如动脉迂曲、硬化等，以掌握穿刺深度，避免并发症的发生。总之，加强训练与丰富的经验可提高TBNA的检出率和安全性。
参考文献
[1] 熊瑛,王宋平,李国平,等. 经纤维支气管镜针吸活检对原发性支气管肺癌的诊断价值[J].中国内镜杂志.2001,7（3）:84-85
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