神经外科重症监护病房气管插管的护理体会
来源:用户上传
作者: 袁爱荣
（南京军区南京总医院神经外科 210002）
【摘要】回顾神经外科重症监护病房（SICU）气管插管的患者中非计划性拔管患者的护理12例、导管阻塞4例，发现非计划性拔管与缺乏有效的固定，未采取适当的肢体约束措施，镇静效果不佳，医疗护理操作不当等因素有关，导管阻塞与插管后气道湿化不足，吸痰不及时，气道管理不到位等因素有关。针对这些因素采取相应的有效措施，有利于减少类似问题的发生。
【关键词】气管插管；拔管；堵塞；护理
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）06-0225-01
神经外科急危症病人的抢救首先是保证气道通畅,迅速建立人工气道,恢复病人的通气与供氧。尤其是在心肺复苏或呼吸急救时，气管插管是最紧迫的任务。此外，神经外科大手术后,一些病人病情较重,不得不带气管插管回监护病房,这就需要认真观察病情,掌握气管插管。意外拔管及导管阻塞是气管插管较为常见的严重并发症，如护理不当将危及生命。我们通过对气管插管病人的精心护理,取得满意效果,现报道如下：
1 临床资料
2010年1月―2011年1月我科ICU共入住手术后病人1380例，其中370例术后带气管插管回ICU，包括颅脑外伤93例、脑干肿瘤26例、听神经瘤63例、脑膜瘤22例、高血压脑出血86例、颞叶肿瘤17例、蛛网膜下腔出血28例、寰枕畸形2例、颈2-3椎管内血管畸形1例、颅内血管畸形6例、垂体瘤2例、癫痫3例、颅内多发肿瘤6例、颅咽管瘤6例、胶质瘤7例，危重病人抢救时插管12例，均为经口插管，病人回ICU后插管停留时间为10min至4d，其间意外拔管12例，导管阻塞4例，拔除后更换气管导管予以重插，部分病人计划性拔管后行气管切开。
2 护理
2.1 防止意外拔管:意外拔管的因素大多可归纳为：患者长时间放置牙垫造成口腔疲劳及对气管置管导致的恶心、呕吐、吞咽、咳嗽时有异物感，咽部肿胀、疼痛等不适难以忍受而拔管；患者躁动不安或部分老年人情绪不稳定、固执和难以适应周围新环境而拔管；清醒病人在医患沟通不够时易发生意外拔管；机械通气辅助呼吸时对患者的支持通气不合理，造成患者过度烦躁而自行拔管；医护人员在搬运患者、吸痰、翻身、变换体位或整理导线时不慎将导管牵拉拔除；护理人员在午夜时由于工作疲劳致观察不力而意外拔管；另外，患者躯体约束不当、镇静不够、烦躁、口腔不停地咬合或头部摆动均可致患者意外拔管。
2.1.1 妥善固定气管导管：正确固定气管导管，每日检查并及时更换固定胶布或固定带，松紧以容纳一指左右、推动插管不滑动为宜；交接班时注意管道的深度和气囊的充盈度，尽可能使用牙垫，牙垫和气管插管不要绑在一起，防止病人咬管时摩擦导管气囊漏气
2.1.2 加强宣教、稳定病人情绪：当病人进入ICU后，责任护士视病人的情况做好宣教，年使其理解并真正意识到此插管的重要性，通过点头、写字、体语等方式进行交流，护士可以使用辅助工具，如：图片、画板、手势与病人交流情感，允许病人表达内心情感与需求，鼓励家属在探视时多安抚病人，使病人主动配合医护工作。
2.1.3 有效约束、合理使用镇静药：在充分解释、尽量减少病人不适的基础上，一律采取肢体约束，每2h松解约束带并协助被动活动一次，约束带固定应松紧舒适，我们的体会是适当有效的约束可以限制病人的活动，从而防止意外拔管。四肢约束病人更换体位时要特别注意其双手，谨防自行拔管，我科ICU采取给部分躁动患者戴上特制手套（手掌侧硬纸板，手背面软布套），收到满意效果。视患者病情遵医嘱使用镇静剂静脉给药，用输液泵恒速维持，以减轻病人的不适，减少病人因烦躁而自行拔管。
2.1.4 提高护理人员操作技能及防范意识：学会思考，在吸痰时如果遇上吸痰管在气管插管内粘滞，不可用力拉扯，可以加强湿化并关负压，新气管插管管道涩时可用少许石蜡油润滑。我科ICU每月开展2次护理业务学习，每月召开一次护士常规会，分析、讨论意外拔管或导管堵塞等一些意外事故的原因及后果，提出改进措施，落实到责任护士，以加强护理人员的责任心。
2.2 插管后呼吸道的管理
2.2.1 头位放置：为减轻插管对咽喉壁的压迫，头部位置稍后仰，每2h转动头部1次，转动幅度以20°-30°，以变换导管压迫点，防止局部损伤。
2.2.2 气管插管的管理：测量气管插管外口至门齿或鼻尖的距离，做好标记并记录，气管插管与呼吸机连接管连接要紧密，以支架固定，防止牵拉及管道扭曲影响通气；插管气囊的处理：气囊充气后压力控制在2.45kpa以下，2-4h放气1次，每次5-10min，避免长时间压迫气管内壁致黏膜缺血坏死。
2.2.3 气道的湿化：我科ICU采用的方法：（1）雾化吸入；小雾量（定容量型专人专用雾化器）、短时间、间歇雾化法，每2h雾化吸入10min，效果较为满意；（2）电热恒温湿化装置，大多定容型呼吸机都有这一装置，使用中及时添加湿化液，维持呼吸道口的气温在32℃-34℃，警惕恒温调节失灵。（3）普通家用型湿化器，每两张床之间放置一台湿化器，同样需要及时添加湿化液。湿化量根据痰液的性质决定，如分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，表明湿化满意，如痰液过于稀薄，咳嗽频繁且需经常吸痰，提示湿化过度，分泌物呈稠厚状或结痂，则为湿化不够，24h湿化以200ml为宜。
2.2.4 加强监护、适时吸痰：吸痰间隔时间视病情而定，吸痰前评估患者对缺氧的耐受性，吸痰前后充分吸氧，每1-2h听诊呼吸音1次，若出现痰鸣音或呼吸机气道封压升高报警、监护仪血氧饱和度下降、清醒病人自诉有痰时均需立即吸痰；吸痰前予以扣背，清醒者边拍边鼓励其咳嗽，吸痰时提倡一次性吸引，吸痰管进出气管插管次数≤3次，每次吸痰时间≤15s，痰多一次不能吸尽者，先吸氧或接呼吸机，待SpO2回升至100%后再吸痰。
2.3 做好基础护理，尤其是口腔护理：因为口腔中有导管和牙垫的存在，用传统的口腔护理方法，口腔清洁不易彻底，并且反复的刺激患者易引起恶心、咳嗽，我科采用冲洗法，操作简单、不易脱管，冲洗液选用1%-2%过氧化氢溶液10ml加生理盐水100ml，双人操作，配合负压吸引器，同时更换固定胶布，使患者清洁舒适，并可降低多种常见并发症。
ICU气管插管患者发生意外拔管或导管堵塞等是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，其直接关系到患者安全和有效治疗。在患者法律和维权意识日益增强的今天，此类事件还将带来医患纠纷的隐患。实践证明，护士的严格监控、合理的气道安全管理、适当的镇静剂、适时撤机、有效的医患沟通均可降低此类事件的发生。让我们共同成长，共同进步，为患者早日康复付出我们百分百的努力。
参考文献
［1］ 勒惠民，王金山.快速气管插管的临床研究［J］.中华耳鼻喉咽科杂志，2005,37:146-147.
［2］ 潘亚菊.气管切开2种气道湿化方法的实验比较［J］.中华护理杂志，2006,30（3）：162.
［3］ 钱淑清.ICU病人非计划性拔管原因分析及护理对策［J］.护理研究，2005,18（5）：834-835.
［4］ 田丽.气管内插管非计划性拔管的分析及护理对策［J］.天津护理，2004,12（4）：246.
［5］ 王桂荣.经口气管插管意外拔管8例原因分析与对策［J］.中国误诊学杂志2010,10（5）：1172.
［6］ 张晴.气道湿化护理现状与进度［J］.现代护理2002,8（11）：858.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/2/view-555699.htm
