双手微切口超声乳化手术治疗白内障的初步临床观察

来源:用户上传      作者: 凌宇

　　【摘要】目的：观察双手微切口超声乳化手术治疗白内障的临床疗效。方法：对老年性白内障患者28例（30眼）行白内障双手微切口超声乳化吸除及人工晶体植入术，术后随访时间1～6月。结果：术后1天视力≥0.5者16只眼（53.3%）；角膜内皮计数减少率为8.9%；术中破后囊1只眼（3.3%），睫状沟固定人工晶体；内皮皱褶、角膜水肿4只眼（13.3%）。结论：双手微切口超声乳化手术治疗老年性白内障，具有术后视力恢复快、对眼内组织损伤小、术后并发症少等优点。
　　【关键词】冷超声乳化白内障吸除术;微创伤切口
　　【中图分类号】R779.6【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0041-02
　　Clinical study of bimanual microtrauma phacoumulsification in cataract
　　Ling Yu
　　【Abstract】Objective: Evaluating the clinical effects of using bimanual microtrauma phacoumulsification in patients with cataract. Methods：28 patients （30eyes） with cataract received bimanual microtrauma phacoumulsifications andintraocular lens implantation. The follow-up time is from 1 to 6 months. Results: The visual acuity not below 0.5 was in 16 eye （53.3%） after 1 day.; the corneal endothelium density of cool phacoemulsification group reduced 8.9%; broken bag was 1 eyes （3.3%） in operations, and the intraocular lens wasimplanted in posterior chamber ; corneal edema were 4 eyes （13.3%）. Conclusion：The bimanual micro trauma phacoumulsification in patients with cataract was better visual acuity, smaller trauma and few syndrome etc.
　　【Key words】Cold phacoemulsification ; Micro traumatic incision
　　双手微切口超声乳化手术是在冷超声乳化基础上提出的手术新观念。力求在使白内障手术达到微创目的的同时，使患者能尽快获得高质量的、稳定的视功能。本研究通过对双手微切口白内障手术的初步临床应用，取得了一定的效果,报道如下:
　　1 材料与方法
　　1.1 临床资料:对2009年10月-2010年8月在我院就诊的28只眼（30例）老年性白内障施行微切口白内障超声乳化手术， LOCSII系统分级核硬度全部为Ⅲ至Ⅳ级。其中男性12例（12只眼），女性16例（18只眼），年龄48-72岁（平均63岁）。排除其它严重眼病（葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离、角膜白斑等）及全身病变（糖尿病、高血压、凝血系统疾病等）。
　　1.2 手术仪器和器械:Sovereign White Star超声乳化仪（美国AMO公司），超声乳化针头选用19G和20G，灌注式劈核器（美国Duet公司Bimanual系统），Topcon s80型显微镜，穿刺刀为AMO公司提供的1.2mm和1.5mm一次性专用刀，粘弹剂为Healon GV（Phamacia公司），人工晶体为AR40e（AMO公司），爱尔卡因表面麻醉剂。
　　1.3 手术方法:表面麻醉后，用专用一次性穿刺刀作两个切口（1.2mm配20G针头，1.5mm配19G针头），主切口为1.4mm外口径、1.2mm内口径、隧道长1.5mm的透明角膜隧道切口，辅助切口为1.2mm×1.0mm透明角膜隧道切口。注入粘弹剂，使用标准撕囊针行居中连续环形撕囊，用平衡盐溶液行水分层和水分离，自主切口伸入去除硅胶套管的19G1.1mm（或20G0.9mm）的钛金属乳化针头，自辅助切口伸入1.1mm的灌注式劈核器，使用快速劈核法或刻槽四分法完成晶状体核乳化。用双手皮质注吸器械吸除晶体皮质，扩大切口至2.6mm植入AR40e折叠式人工晶体，抽吸粘弹剂，辅助切口注水，切口自闭。
　　1.4 超声乳化仪器参数设置:使用White Star阻塞模式,乳化针头阻塞状态下的参数设置为：超声能量上限45%、负压300mmHg,20G针头（19G针头则设置为300mmHg）,流量26ml/min,乳化针非阻塞状态下的参数设置为：超声能量上限40%、流量35ml/min，进入阻塞状态阈值为150mmHg，灌注瓶高度为76cm。
　　1.5 观察项目:观察术后1天、1周、1个月矫正视力；术前、术后1周、术后1个月角膜内皮计数；术中并发症（虹膜损伤、晶体囊膜破裂、晶体皮质或核掉入玻璃体腔、无法植入人工晶体等）：术后并发症（角膜失代偿、黄斑囊样水肿等）。
　　1.6 统计学方法:计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
　　2 结果
　　2.1 术后视力:术后1天、1周、1月裸眼视力≥0.5者分别为16眼（53.3%）、25眼（83.3%）及29眼（96.7%）；术后1月最佳矫正视力≥0.5和0.8者分别为30眼（100%）和28眼（93.3%）。术后1周、1个月两组视力分别与术前视力进行χ2检验，P值均＞0.01，差异均有统计学意义。术后1周、1个月两组视力进行χ2检验，P值＞0.05，无统计学意义。
　　2.2 角膜内皮细胞计数:术前2902±576个/mm2，术后1周、1月分别为2796±812个/mm2和2642±533个/mm2。术后1周、1个月，角膜内皮计数减少率分别为3.6%、8.9%。数据进行t检验，术前分别与术后1周、1个月角膜内皮计数比较，P值均＜0.05，差异均有统计学意义；术后1周、1个月角膜内皮计数分别两两比较，P值均＞0.05，差异均无统计学意义。
　　2.3 手术前后眼压改变:术前平均为16.1±3.4mmHg，术后1-12小时和24小时后分别为22.2±5.7mmHg和18.1±3.1mmHg。术后眼压均与术前分别比较，进行χ2检验，P值均＞0.05，无统计学意义。
　　2.4 手术并发症:30只眼均能完成微切口白内障超声乳化吸除术，术中前房稳定性差，后囊损伤1只眼（3.3%）,前囊损伤3只眼（9.9%）,虹膜损伤6只眼（20%）。
　　3 讨论
　　白内障超声乳化的基本原理主要是超声针头的高频振动而产生的机械作用和空穴作用。而现代冷超声乳化的能量释放是短暂、频繁、快速切换的瞬时型能量，因而耗能少乳化效率高。传统超声乳化由于产热多，所以必须在乳化针头外加硅胶套作为隔热层，同时硅胶套与乳化针头间的灌注液也有隔热和冷却降温作用。如当抽吸针头被核块阻塞时，流速减慢，钛金属头与硅胶套之间的液流也受限，隔热冷却作用降低；乳化针头活动碎核时挤压切口，硅胶套与针头之间受压灌注量减少，冷却也受影响；乳化头振动通过硅胶套与切口摩擦面积增大，更容易产热损伤切口；乳化针头与硅胶套间本身摩擦也会产热传导至角膜切口[1]。而冷超声双手微切口乳化则不存在这些问题，因而对切口具有更好的保护作用。传统的带套管的乳化针头的灌注液流与抽吸管液流同轴，那么灌注液流必然对晶体核块产生推离乳化头的力量，同时部分从侧孔流出的液流直接进入抽吸套管形成“短路”样液流，降低乳化头的抽吸效率，浪费能量。而微切口双手超声乳化术将灌注与抽吸分开，此时产生的液流与抽吸液流形成同一方向（顺流），与同轴液流产生的斥力正好相反，有利于晶体核块跟附于乳化针头[2]。

　　由此可见，双手微小切口超声乳化技术比传统超声乳化技术具有更小的角膜切口、更安全稳定的前房、更有效地抽吸能力、更好的核块跟附性等，为微创甚至无创白内障手术提供了条件。但过去报道的微切口超声乳化手术和本研究初步的临床应用并没有显示双手微切口手术有多大的优越性，从早期视力、早期眼压改变、角膜内皮细胞、等检查来看都显示其优越性。结果发现常规制作的微切口术中漏水多、前房欠稳定，术中负压使用不能超过350mmHg[3]。早期推荐微切口要比乳化针头至少大0.2mm让切口漏水起到降温作用，但操作中需加高灌注瓶的高度、减少负压应用而维持前房,与本组预试验结果相符。因此要使用高负压高效率的双手微切口手术，必须减少切口漏水。术中存在的问题：切口渗漏明显，特别是双手配合进行劈核操作时由于切口密闭差，出现明显的前房不稳定，甚至有前房突然消失的情况发生。切口有漏水现象和碎核困难，术中很难将粗大的带有灌注的劈核器伸入囊袋内完成劈核，并且当劈核器的灌注口被核块堵塞时，极易出现明显的前房涌动现象。带刃的劈核器较常用的劈核器粗大，术中发生虹膜损伤6只眼，损伤前囊膜3只眼及后囊膜破裂1只眼。抽吸致密皮质时，带有灌注的劈核器伸入赤道部辅助操作比较困难。从微切口的撕囊结果来看，发现标准撕囊针前面偏短，可能因为微切口挡住了撕囊针的后弯部分，加之手持部分离显微镜视野太近造成操作困难，所以微切口的撕囊技术也需要改进。从水分离来看，发现注水完全水分离容易造成前房加深和波动，可能切口太小粘弹剂向外压出困难有关。双手劈核时前房波动不稳定可能与粗大的劈核勾移动时造成切口漏水增加有关，劈核时造成前囊口损伤和后囊碰伤，可能是劈核勾太长太锐利所致。抽吸皮质时，带灌注的注吸器很难协助进行赤道部的皮质吸除，也容易造成前房不稳定。微切口的制作应该是与进入针头完全等大而且内口、外口略大于针头，这样既可避免针头进入时前、后弹力层损伤，又避免切口漏水。选取带灌注针愈大，乳化针头愈小，愈利于前房稳定。撕囊针不能挤压切口，操作时视野清晰；水化分离时不能造成前房突然加深和前房波动。乳化碎核时最好劈核勾相对固定，避免来回移动造成前房不稳和眼内组织损伤。本研究通过微切口白内障手术技术的临床应用，同时与传统超声乳化进行对比，获得良好的临床疗效。
　　参考文献
　　[1] Soscia W, Howard JG, Olson RJ. Microphacoemulsifacation with whitestar: A wound-temperature study[J].Cataract Refract Surg, 2002, 28:1044-1046
　　[2] Tsuneoka H, Hayama a, Takahama M. Ultrasmallincision bimanual phaco and Acrysof SA30Al implantation through 2.2mm incision[ J ].Cataract Refract Surg, 2003, 29:1070-1076
　　[3] 凌宇,赵玲.冷超声乳化白内障吸除手术治疗硬核白内障的临床观察[J].中国美容医学杂志,2011,20（1）:36-37

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