瘢痕子宫再妊娠临床分析

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　　【摘要】 目的 探讨瘢痕子宫再妊娠的的分娩方式。方法 回顾分析85例患者的临床资料。结果 85例瘢痕子宫妊娠分娩,阴道试产32例,试产成功24例。再次剖宫产61例(其中择期剖宫产55例,阴道试产改行急诊剖宫产6例)。结论 对于子宫体部剖宫产、子宫下段纵切口、伤口愈合不良,2次以上剖宫产史者不论再孕间隔长短;均应选择性剖宫产;对于术后不足2年、子宫肌壁菲薄者、有明显的产科指征骨盆狭窄、胎位不正、妊娠合并症、并发症,胎儿特别珍贵,强烈拒绝试产者,亦应选择性剖宫产,但不可随意扩大剖宫产指征,对无明确剖宫产指征者,应给予以充分试产,严密监护,及时剖宫产,以降低母婴并发症。
　　【关键词】瘢痕子宫;再妊娠;分娩方式;试产
　　
　　近年来剖宫产率逐年上升,剖宫产手术后瘢痕子宫再次妊娠者分娩方式成为困扰产科医生的难题,如何选择恰当的分娩方式,降低母婴并发症,有待产科医生进一步探讨。本文对我院85例患者的临床资料进行回顾分析,总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 全部病例来自2006年1月至2010年2月在我院住院分娩的疤痕子宫的足月妊娠产妇85例。年龄23~41岁,均为剖宫产术后第1次妊娠,其中第2胎60例,第3胎15例。第1次剖宫产术前有阴道分娩史15例。本次妊娠距剖宫产术后2年以内者21例,超过2年者64例。最长时间为14年,最短时间为15个月。其中31例有术后早孕人流药流史。
　　1.2 终止妊娠的方法 了解子宫下段有无压痛确定有无头盆不称,宫颈评分,超声了解子宫下段原瘢痕厚度愈合情况,胎盘附着的位置及胎儿大小,制定分娩方式。如前次剖宫产为绝对指征,前次手术指征又复存在,此次妊娠又有新的手术指征,孕妇不愿意试产,均选择再次剖宫产分娩。如距前次手术超过2年,前次剖宫产并非绝对指征,术后无感染,恢复良好,入院检查子宫下段无压痛,此次妊娠又无新的并发症,估计胎儿体重<3500 g,宫颈评分6分,选择阴道试产,产程不超过12 h,全程专人守护,观察记录宫缩、子宫下段有无压痛、胎心,试产过程中出现胎儿窘迫、相对头盆不称、子宫先兆破裂者,改行急诊剖宫产,术中观察子宫瘢痕情况及术中出血量。
　　2 结果
　　2.1 分娩方式 85例瘢痕子宫妊娠分娩,阴道试产32例,试产成功24例。再次剖宫产61例(其中择期剖宫产55例,阴道试产改行急诊剖宫产6例)。
　　2.2 术中探查情况 61例再次剖宫产术中发现1例不全子宫破裂,子宫瘢痕处肌层全部或部分裂开,但浆膜层保持完整。子宫下段瘢痕组织菲薄,质脆10例,腹腔粘连21例,子宫下段与膀胱、腹膜粘连15例,边缘性前置胎盘(子宫疤痕处胎盘附着粘连)1例,产后出血≥500 ml5例。
　　2.3 阴道试产 阴道试产者成功24例,自然分娩18例,阴道助产6例;试产失败8例,其中胎儿窘迫5例,继发性宫缩乏力2例,持续性枕后位1例,均改行急诊剖宫产分娩,无子宫破裂发生。
　　3 讨论
　　3.1 目前剖宫产作为解决难产的方法在各级医院已相当普及,随着医务人员及孕妇家属对高危妊娠认识的提高,越来越多的孕产妇选择剖宫产进行分娩,剖宫产率大大提高,但随着剖宫产率提高而来的手术并发症问题也越来越多,特别是对剖宫产术后再次妊娠的瘢痕子宫妇女的影响应该引起医务人员的高度重视,以减少不必要的伤害和负担。剖宫产在瘢痕子宫再妊娠中效果较好,只要加强监测,其方法是可取的,对于减轻产妇惧怕分娩带来的精神负担,提高生活质量有着积极的意义。
　　3.2 影响分娩方式选择的因素 前次剖宫产术式,子宫切口愈合情况,再妊娠间隔时间,胎儿大小,产妇及家属经济基础,医患双方对风险的承受能力即社会因素均是影响选择分娩方式的因素,由于普通认为子宫体部切口、再妊娠间隔<2年。子宫切口愈合不良者易发生子宫破裂,对此类病例倾向于选择剖宫产,其次因阴道试产的不可预测性及手术的相对安全性,使一些孕妇选择剖宫产。
　　3.3 经阴道分娩选择 详细了解首次剖宫产的情况,正确的首次手术指征、手术时机、选择子宫下段横切口,伤口缝合适度、解剖关系对合准确,控制感染,改善全身营养,是保证子宫切口良好愈合的必备条件;选择在剖宫产术后2~3年受孕,因为剖宫产术后2~3年子宫疤痕的肌肉化程度达到最佳状态;首次剖宫产术前应给产妇充分的阴道试产时间,宫颈容受仍是阴道分娩的重要条件,经过首次的阴道试产,宫口的一定扩张,使再次妊娠分娩时第一产程明显缩短,增加阴道分娩的机会;分娩镇痛应成为降低剖宫产率的重要手段;适当地利用助产技术,尽量缩短产程;严密观察血压、脉搏、宫缩的强度及频率、下腹压痛情况、作好输血抢救及随时手术的准备;详细检查宫腔是否完整、宫壁是否缺损、子宫前壁有无裂开。
　　3.4 合理运用剖宫产术 对于子宫体部剖宫产、子宫下段纵切口、伤口愈合不良,2次以上剖宫产史者不论再孕间隔长短;均应选择性剖宫产;对于术后不足2年、子宫肌壁菲薄者、有明显的产科指征骨盆狭窄、胎位不正、妊娠合并症、并发症,胎儿特别珍贵,强烈拒绝试产者,亦应选择性剖宫产,但不可随意扩大剖宫产指征,对无明确剖宫产指征者,应给予以充分试产,严密监护,及时剖宫产,以降低母婴并发症。
　　
　　参考文献
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