经皮经腔血管成形术治疗布加氏综合征

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　　【摘要】 目的 探讨用介入学方法治疗布加氏综合征。方法 先行经皮下腔静脉造影术,明确病变类型。对单纯狭窄型者采用球囊导管扩张术,然后置入血管内支架;对完全膜型或节段闭塞型者,先行穿刺破膜或开通,继而行球囊导管扩张术,节段型者同时置入血管内支架;对伴血栓形成者先行溶栓治疗。结果 本组10例拟诊者,均行下腔静脉造影术,确诊布加氏综合征8例;共行下腔静脉球囊扩张成形术8例,下腔静脉穿刺破膜3例,穿刺开通2例,下腔静脉支架置入术7例,置入9枚支架。未出现下腔静脉破裂、腹腔内出血及肺栓塞等。结论 经皮经腔血管成形术微创、安全、有效,应予推广。
　　【关键词】 Budd-Chiari综合征;血管成形术;经皮经腔;介入治疗
　　
　　Treatment of budd-chiari syndrome with percutaneous transluminal angioplasty
　　
　　DONG Sheng-li,ZAN Song-po.Department of gastroenterology,the third people’s hospital,Luoyang ,Henan 471000,China
　　【Abstract】 Objective To investigate treatment of Budd-Chiari syndrome with interventional method.Methods Types of Budd-Chiari syndrome(BCS) were decided by inferior vena cava(IVC) angiography firstly.Simple stenosis type patients were treat with percutanous balloon dilatation ofIVC,and then with stent placement.Complete membrane and segment block types patients were with reputure of membrane or recanalizing of IVC,and then with percutanous balloon dilatation ofIVC,and segment block type with stent placement as well.Patients accompanied with thrombosis were treated with thrombolysis.Results All 10 patients of the group were examined with IVC angiography,8 patients were confirmed to be BCS.Totally 8 cases of percutanous balloon dilatation ofIVC,3 cases of reputure of membrane ofIVC,2 cases of recanalizing of IVC,and 7 cases of stent placement of IVC were finished,and 9 stents were placed in IVC.There were no IVC rupture,abdominal hemorrhage,pericardial tamponade,pulmonary emblosim,and so on.Conclusion Percutaneous transluminal angioplasty is micro-invasive,safty and effective,and deserved to be popularized.
　　【Key words】Budd-Chiari Syndrome; Angioplasty; Percutaneous transluminal; Interventional therapy
　　
　　随着诊断水平的提高,布加氏综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)已成为本地区的临床常见病[1]。经皮经腔血管成形术(percutaneous transluminalangioplasty,PTA) 近年来取得了很大进展,成功率已达90%以上,创伤小、并发症少、恢复快,被推荐为首选治疗方法。我们对10例拟诊BCS患者行下腔静脉造影术、球囊扩张术和穿刺破膜或开通及血管内支架置入术治疗,获得满意疗效。
　　1 材料
　　1.1 一般资料 10例患者中,男8例,女2例,年龄16~65,平均46岁。入院前,多长期以肝病诊治,经B超或或其他检查拟诊。
　　1.2 器材 主要包括18G静脉穿刺针、长度110 cm、5-6F外径的猪尾巴导管以及150~180 cm长度、035超滑单弯导丝,038"超硬支撑导丝,以及5~12F的扩张鞘管。美国COOK公司产RUPS-100型全套穿刺针。球囊导管,直径6、10、20、25 mm可通过.038"导丝。南京微创及美国COOK自张式Z型支架以及支架输送器,支架完全扩张时直径25 mm,长度40 mm。
　　2 方法
　　2.1 下腔静脉造影术 Seldinger技术穿刺右侧股静脉,置猪尾巴导管于下腔静脉狭窄或闭塞段以下,行DSA下腔静脉造影。同时测定下腔静脉压力。
　　2.2 下腔静脉成形及/或开通术 不完全膜型者,单纯行下腔静脉球囊扩张成形术。先导入超硬支撑导丝穿过膜部至上腔静脉,通过导丝导入10~20 mm的扩张球囊,扩张球囊,破坏隔膜。对完全且坚硬膜型及节段型下腔静脉梗阻者,穿刺破膜或开通术。穿刺右侧颈内静脉,置入导管经上腔静脉至梗阻上端,作为穿刺引导标志。再通过下腔静脉送入RUPS-100型穿刺套管至下腔静脉隔膜或狭窄节段之下。以其上的猪尾导管为标志,正侧位透视定位后,使“J”型穿刺针的方向指向膜或梗阻节段上方猪尾导管标志方向,对隔膜型者直接穿刺隔膜,破膜后有突破感。对节段型者,应缓慢、谨慎、逐步穿刺开通狭窄节段,穿刺中要反复透视对准方向,防止穿破下腔静脉或刺入心包。穿刺成功后,撤出针芯,保留导外套管,手推造影证实,迅速通过外套管送入超硬支撑导丝,撤出穿刺针套管。
　　2.3 球囊扩张成形术 通过支撑导丝送入扩张球囊,,逐渐扩张球囊直至完全扩张,破膜并扩张狭窄段。对于狭窄严重者,可先行小球囊扩张,再换用大球囊扩张。
　　2.4 血管内支架置入术 通过支撑导丝将支架输送器送入病变部位,确定位置后,逐步释放支架。当支架第一节释放后,可再次调整支架位置。确定支架位置无误后,全部释放支架。
　　3 结果
　　10例怀疑BCS者,均行下腔静脉造影术,排除BCS诊断2例;确诊8例,术中行测下腔静脉压力,最高达36 mn水柱。其中单纯下腔静脉狭窄者2例,均行球囊导管扩张术,并分别置入血管内支架各1枚;4例下腔静脉膜型者,其中1例为不完全膜型,仅予球囊扩张成形术,未置入血管内支架。另3例为完全膜型,其中1例伴血栓形成,予经导管及静脉溶栓后血栓溶解消失,均行穿刺破膜、球囊导管扩张术及置入血管内支架各1枚;下腔静脉节段型梗阻2例,分别行穿刺开通、球囊导管扩张术,因梗阻段较长且伴有陈旧血栓不能溶解,于是分别置入血管内支架各2枚,以打通梗阻段及压迫血栓使其不致脱落。治疗完成后,再次造影显示下腔静脉通畅良好,支架扩张正常、位置良好。无血管破裂、腹腔内出血、肺栓塞、心包填塞等严重并发症,无支架位置不当、脱入心脏、移位等。1例患者,于导丝软头及导管角触及心脏时,有明显心慌感,离开后症状即消失。另1种例患者可能因支架越过右心房过多,术后出现心慌、胸闷、呼吸困难等症状,超声检查示心包积液,经对症处理后逐渐好转。其中1例患者,行下腔静脉开通术及支架置入术后,台上即见腹壁显露静脉消失,尿量增加,数日后下肢水肿消失。术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月复查B超,最长随访10年,未发现再狭窄。

　　4 讨论
　　BCS定义为肝静脉流出道阻塞,包含的范围很广,分型也较为复杂。李麟荪[2]建议的分型,考虑了病因病理以及治疗需要,较为合理,如下:①原发性:Ⅰ型-肝静脉血栓型-即经典型的BCS;Ⅱ型-肝静脉阻塞型:Ⅱa肝静脉狭窄,Ⅱb肝静脉完闭塞;Ⅲ型-下腔静脉肝段阻塞型:Ⅲa下腔静脉肝段狭窄,Ⅲb下腔静脉肝段完全闭塞;②继发性:外压性;肿瘤侵犯;其他。
　　彩色多普勒超声是BCS首选筛查手段,诊断符合率达91%,但尚不足以为治疗提供依据。下腔静脉造影是金标准,并且可以确定肝静脉及下腔静脉是狭窄或完全堵塞,以及梗阻的形态、部位[3]。外科手术方法有直接处理病变而消除梗阻原因的根治术和旨在分流(转流)减压的分流术两种。上述各种手术因方法复杂、创伤大、并发症多、死亡率高、患者恢复慢等且效果差而不为患者所接受。PTA不仅具有创伤小、疗效显著、适应证广、可反复应用等特点,而且无论是狭窄型或是膜性等均可获得满意的开通效果,是治疗此类型的最理想的方法。
　　PTA以球囊导管扩张狭窄部位,或开通下腔静脉后球囊扩张,或同时置入支架的方法。对于纤维狭窄型或不完全膜型,因通过导丝球囊可直接送至病变处,操作相对容易。而对于完全膜型或节段型阻塞,使用导丝硬端或穿刺针闭塞段进行穿刺开通(或破膜)是介入治疗BCS的关键性步骤,也是最容易出现并发症的时刻。误穿心包或后纵隔是较为常见的和严重的并发症。我们对于3例穿刺开通者,先经颈内静脉、上腔静脉放置一个导管在梗阻段上方,作为标志,X线透视下,穿刺针与标志在正、侧位上对准。如穿刺针破膜未能成功,应立即退出穿刺针,严密观察血压变化,半小时后如无特殊反应,可再次调整穿刺位置。未出现严重并发症。
　　下腔静脉节段性阻塞和下腔静脉闭塞(包括膜性)伴血栓形成是放置血管内支架的最好适应证,在预防和治疗PTA后再狭窄的形成、压迫和固定下腔静脉内血栓以防止血栓脱落等方面具有重要的作用和价值[3]。有时放置1枚支架可能无法满足需要,如狭窄段过长等,本组2例因狭窄段过长且慢伴血栓形成,均置入2枚支架,效果理想。
　　PTA并不能解决窄段过长而无法开通者,仍须外科手术治疗。介入治疗有时也可能出现一些严重的并发症,如心包填塞、腹腔内出血等,甚至可能致命。本组1例狭窄型扩张后置入支架,出现呼吸困难,B超检查见少量心包积液,经强心、利尿等内科保守治疗后好转,考虑为下腔静脉开通后致一过性心力衰竭及支架刺激反应。别外,本组病例全为Ⅲ型(下腔静脉肝段阻塞),无Ⅰ、Ⅱ型(肝静脉血栓、阻塞),经验有限,尚需进一步积累。
　　总之,经皮经腔血管成形术是一种微创、恢复快、疗效显著且又安全的治疗方法,值得进一步推广。
　　参考文献
　　[1] 韩新巍,丁鹏绪,吴刚.布加综合征下腔静脉阻塞直径30 mm大球囊扩张的可行性研究.介入放射学杂志,2008,17(4):243-246.
　　[2] 李麟荪.评布加综合征定义与分型.介入放射学杂志,2007,16:75-78.
　　[3] 刘正军,万恒,林智琪,等.布-加综合征的治疗:附55例报告.中国普通外科杂志,2009,18(6):645-647.

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