三野根治治疗胸中段食管癌236例效果观察

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　　【摘要】 目的 探讨胸中段食管癌的切除途径和方法,证实右颈、右胸、上腹正中切口三野根治术治疗胸中段食管癌的可行性。方法 对行右颈、右胸、上腹正中切口三野根治术的236例胸中段食管癌患者,从淋巴结清扫情况、上切缘癌残留、手术时间、生存情况等方面进行对比分析。结果 236例患者右颈气管旁三角淋巴结癌转移率67%(158/236)、转移度30%(213/710),无一例上切缘癌残留,手术时间比左侧进胸左胸内或左颈部吻合平均延长1 h,与右胸、上腹正中二切口手术相当,术后恢复时间与既往术式无区别。结论 右颈、右胸、上腹正中切口三野根治术可作为胸中段食管癌的常规手术方法。
　　【关键词】 胸中段食管癌;三野根治术;淋巴结清扫术
　　
　　胸中段食管癌因其病变部位的特殊性,手术入路多样,我院既往多采用有左侧进胸左膈肌切开左胸内或左颈部食管胃吻合以及右侧进胸加上腹正中切口右胸内食管胃吻合,两种手术方式各有优缺点,但均未对右颈气管旁三角(气管及食管右侧与肩胛舌骨肌及右锁骨下动静脉所围成的三角区)[1]淋巴结进行清扫,影响胸中段食管癌术后疗效。因此,自2004年6月至今采用右颈、右胸、上腹正中切口三野根治术治疗胸中段食管癌,效果满意。现将2004年6月至2009年6月236例胸中段食管癌行三野根治治疗结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 全组236例,女86例,男150例,年龄最大78岁,最小37岁,平均年龄56岁。术前均经纤维胃镜及上消化道造影提示病变位于胸中段,长度2~6 cm。术后经病理证实均为鳞癌,1例为多灶性鳞癌。手术时间220~310 min,住院时间(术后至拆线并正常进食半流质)7~10 d。1例出现右胸乳糜瘘,经再手术缝扎胸导管后治愈,无其他并发症。
　　1.2 手术方法 先取左侧90°卧位,沿右第5肋间进胸,进胸后将肺组织向前下方推开并剪开纵隔胸膜,经探察能将肿瘤除时,先结扎切断奇静脉弓,再沿肿瘤周围仔细分离并结扎切断食管营养血管,同时清扫全胸段食管旁及上、中、下纵隔各组淋巴结。食管于胸廓入口处用手指作钝性分离,然后将全胸段食管切除,两断端75%乙醇清洁并缝闭,以双股7号线连接,冲洗关闭胸腔并置闭式引流。完成胸部手术后,再取仰卧位,头偏向左侧,分颈腹两组进行,手术要点如下:①游离胃时,应保留胃大弯侧血管弓,同时作幽门成型术,并以可将胃底无张力拉至颈部吻合为标准适当成形胃;②游离颈部食管时,应明确显露喉返神经,保证无损伤,并清扫右颈气管旁三角淋巴结;③在食管裂孔处用手指作钝性分离,扩大裂孔,一般扩大到在食管周围能宽松容下食指、中指、无名指、小指四指即可;④将胃经右胸牵向颈部时,应保证胃无扭转,顺食管床上拉,避免暴力;⑤右颈部食管胃手工两层间断吻合或吻合器吻合。将胃壁前后4针固定在胸廓入口处的胸膜上,避免吻合口瘘时胃液等进入胸腔,并可减轻吻合口张力。
　　1.3 结果 切除率100%,食管上切缘无1例癌组织残留,1例病理证实为多灶性鳞癌,同样完整切除;右颈气管旁三角淋巴结癌转移率67%(158/236)、转移度30%(213/710);手术时间比左侧进胸左胸内或左颈部吻合平均延长1 h,与右胸、上腹正中二切口手术相当;1例出现右胸乳糜瘘,经再手术缝扎胸导管后治愈,无其他并发症。236例均得到随访,均健在。
　　2 讨论
　　我国开展食管癌的外科治疗已有50年的历史,手术切除率从50年代的60.7%上升到现在的80%~90%,5年生存率上升到25%~47%[2]。手术切除率和5年生存率的提高除早发现早治疗及检查设备的完善外,手术方法的改进也是重要因素之一。手术径路直接影响病变食管切除的长度、淋巴结清扫范围、甚至影响切除率。胸中段食管上端起自主动脉弓水平,此处如发生病变,单纯左进胸手术往往操作困难,尤其病变位于主动脉弓深面者,即使勉强切除病变食管,上切缘往往残留癌组织,清扫范围也不满意,并易误伤周围脏器,最终影响患者切除后生存质量及5年生存率[3]。右胸入路可避免左侧进胸缺点,暴露清楚,切除干净,可清扫全胸段食管旁淋巴结及上、中、下纵隔淋巴结及腹组淋巴结,但忽略了右颈部气管旁三角淋巴结。胸中段食管淋巴结呈纵轴双向引流,冯庆来等[4]报道胸中段食管癌纵隔淋巴结转移为主外,可上、可下、可双向;薛恒川等[5]报道胸中段食管癌右颈部气管旁三角淋巴结转移率34.19%、转移度24.32%。本组36例患者右颈气管旁三角淋巴结癌转移率67%(158/236)、转移度30%(213/710),高于报道,可能与病例分期及清扫情况有关。236例胸中段食管癌患者切除率100%,上切缘无1例癌组织残存。术后除1例出现右胸乳糜瘘,经再手术重新缝扎胸导管后治愈,无其他并发症。236例均得到随访,均健在,疗效满意。根据作者体会,对于胸中段食管癌行右颈、右胸、上腹正中切口三野根治术有以下优点:①右侧进胸由于无主动脉弓遮挡,游离食管安全、方便,减少了副损伤及并发症;②可彻底切除病变及可能的多灶性病变,提高切除率;③可完整清扫淋巴结;④不需切开膈肌,对术后呼吸功能影响不大;⑤颈部食管易游离,且吻合方便、可靠。缺点是切口多,损伤大,手术时间偏长。
　　3 结论
　　右颈、右胸、上腹正中切口三野根治术能干净清扫淋巴结,提高切除率及疗效,可作为胸中段食管癌的常规手术方法。
　　参考文献
　　[1] 薛恒川,等.食管癌右颈气管旁三角区域的淋巴结清扫.中华肿瘤杂志,2003,7(25.4):398.
　　[2] 董志伟,等.临床肿瘤学.人民卫生出版社,2002,764,781.
　　[3] 卞万年.胸中段食管癌术式探讨.临床医学,2003,4(23.4):34.
　　[4] 冯庆来,等.胸段食管癌淋巴结转移规律的探讨.中国肿瘤临床,2005,32(12):707.
　　[5] 薛恒川,等.食管癌右颈气管旁三角区域的淋巴结清扫.中华肿瘤杂志,2003,7(25.4):399.

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