宫腔镜检查在IVF-ET失败患者中的应用

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　　【摘要】 目的 探讨宫腔镜检查在IVF-ET失败患者中应用的重要性。方法 回顾分析2008年1月至2009年1月86例在IVF-ET失败后行宫腔镜检查的病例资料。结果 检查结果发现86例患者中57例有镜下异常,阳性率达66.28%。原发性不孕症宫腔镜检查异常为32例(61.54%),继发性不孕症宫腔镜检查异常为25例(73.53%),病变发生以子宫内膜息肉、子宫内膜炎及宫腔粘连为常见。结论 IVF-ET失败患者中宫腔病变发生率高,是导致IVF-ET失败的重要因素之一,在IVF-ET失败患者中有重要作用。
　　【关键词】 宫腔镜检查;IVF-ET;不孕症
　　Application of hysteroscopy in 86 infertility patientients failed in IVF-ET
　　WANG Bao-jin,LI Gen-xia,ZHANG Jin-xing,et al.Hysteroscopy center,the third affiliatered hospital of Zhengzhou unversity,zhengzhou450052,Henan
　　【Abstract】 Objective To explore the application of hysteroscopy in women with inferlitily who failed in IVF-ET.Methods The clinical data of 86 cases of infertility patientients failed in IVF-ET in our Hospitall by using hysteroscopy were analysed between Jan and Dec.Results The incidence of uterine of 86 infertility patients was 66.8%.The occurrence of uterine anormality in primary infrttility who failed IVF-ET was 61.54%,the secondary infertility patients was 73.53%.The common disease was endometrial polpy,endometritis and uterine adhesion.Conclusion The rate of pathological changs of uterine cavity is high in infertility who failed in IVF-ET which is one of important infertile factors.Hysteroscopy has perfound useness in infertility clinic.
　　【Key words】 Hysteroscopy;IVF-ET;Infertility
　　
　　不孕症是困扰育龄妇女影响夫妻身心健康的一个重要问题。近年来,生育期妇女不孕症的发病率增加,约占已婚夫妇的10%~30%[1]。IVF-ET等辅助生育技术是解决不孕不育患者生育问题的有效手段,但其较低的成功率与费用相对较高也是较难解决的问题。子宫内环境不良不仅是女性不孕的常见病因,同时也是IVF-ET(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)失败的重要原因,更是目前研究的热点。本文回顾分析我院2009年1月至2009年 12月86例行IVF-ET失败后进行宫腔镜检查的临床资料,旨在探讨既往有IVF-ET失败患者的宫腔情况以及宫腔镜检查作为辅助生育技术检查的可行性和必要性。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2009年1月至2009年12月在我院生殖中心行IVF-ET失败1~4次的不孕症患者86例,年龄23~42岁,其中原发不孕52例,继发不孕34例,不孕时间1~15年。镜检前均行一般体检、盆腔检查、阴道清洁度检查,必要时行盆腔B超检查,以上病例均无肝肾功能异常及糖尿病等合并症。
　　1.2 方法 ①检查时间:均选择在月经干净3~7 d进行,术前无性生活史;②仪器:采用中美合资沈阳、沈大内窥镜有限公司生产的宫腔配套设备;③诊断表准:参照夏恩兰标准[2];④操作方法:患者取膀胱截石位,常规消毒后用 2%利多卡因于宫旁作局部浸润麻醉,以质量分数为5%葡萄糖注射液作为膨宫介质,宫腔压力为 80~120 mm Hg,在B超引导下顺宫腔方向置入安装好的灌流系统和成像系统的宫腔镜并按顺序全面观察。先观察宫腔全貌,宫底、宫腔前后璧、输卵管开口,有无子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连、先天性子宫发育异常等,在退出过程中观察宫颈内口、宫颈管有无赘生物等,以判明辅助生育技术失败原因。对于宫颈紧者,术前可扩张宫颈,术中注意观察患者的生命体征。检视完毕,根据需要在宫腔镜直视下作下述相应的手术治疗:可疑病变部位定位活检;诊刮术去除内膜息肉并送检;Ⅰ度宫腔粘连采用微型剪分离粘连带或钝性分离粘连,显示正常宫腔形态后上圆宫环1枚;Ⅱ~Ⅲ度宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、先天性子宫发育异常等住院后进一步治疗;⑤术后处理:术后3 d常规预防性应用抗生素以,禁止性生活2周。
　　2 结果
　　86例IVF-ET失败者宫腔镜检查异常为57例(66.28%),其中原发性不孕症宫腔镜检查异常为32例(61.54%),继发性不孕症宫腔镜检查异常为25例(73.53%)。IVF-ET失败者中常见原因为子宫内膜息肉、子宫内膜炎及宫腔粘连。86例IVF-ET失败者宫腔镜检查结果见表1。
　　3 讨论
　　导致体外受精与胚胎移植失败的因素很多且复杂,主要因素可分为三方面:胚胎因素、子宫内膜因素、ET手术的方法。目前控制性超促排卵、取卵体外受精等胚胎因素及 ET技术已逐步发展达到相当成熟的水平,但IVF-ET的临床受孕率仍较低,良好的宫腔内环境是受孕的重要条件,因此子宫内环境是目前研究的热点。
　　在以往的不育病因的检查中,常采用阴道B超(TSV)和输卵管造影(HSG)。尽管宫腔镜检查对不孕患者宫腔评价十分有用,但是其并没有作为一线的常规检查方法,只是在其他检查未发现病因时才作为一种选择的检查手段。TSV无创,可以反复进行,但是漏诊率高达5.5%,而纤维宫腔镜下定位活检的准确率高达94%[3]。HSG虽能够及时了解宫腔的形态以及输卵管通畅情况,但诊断结果在很大程度上受到造影技术、阅片经验的影响,例如由于造影时宫腔内的小血块、黏液、内膜碎片以及造影剂不足等均可以造成X线的假阳性征象等[3]。另外HSG对宫腔粘连的程度和类型、宫腔内的异常光团不能很好的区分,对此宫腔镜的检查就很好地弥补了这种不足,它能全面地观察宫腔的形态,准确可靠地了解宫腔内病变的情况。本研究中发现宫腔异常改变有子宫内膜息肉、子宫内膜炎、宫腔粘连、宫颈管赘生物、先天性子宫发育异常、黏膜下子宫肌瘤,但以子宫内膜息肉、子宫内膜炎、宫腔粘连多见,这些病变不易TSV和HSG发现,这提示我们对于反复性IVF-ET失败的患者需要重视宫腔镜的检查,排除宫腔内的病变。

　　本研究结果显示86例行IVF-ET失败患者中57例有镜下异常,阳性率达66.8%,其中52例原发性不孕症宫腔镜检查异常为32例(61.54%),34例继发性不孕症宫腔镜检查异常为25例(73.53%)。这一结果高于国内张旭等[4]研究报道发生率45.12%,也高于国外学者报道的宫腔异常发生率38%~45.45%[5]。DoldiN[6]等报道对初次接受IVF-ET的不孕症患者行宫腔镜检查,发现40%患者有宫内异常,IVF-ET治疗的不孕症患者行宫腔镜检查及检查发现宫内异常同时治疗者,其妊娠率显著高于未行宫腔镜检查者,建议子宫输卵管造影正常但反复IVF-ET失败者行宫腔镜检查可以提高妊娠率。Oliveira等[7]对于55例反复性试管婴儿失败患者宫腔镜检查异常率为45.45%,经过宫腔镜检查和以及针对性治疗后,再次试管婴儿妊娠率明显提高。Delnirol等[8]选择2次以上IVF失败者的宫腔镜结果进行前瞻性研究:IVF治疗结果提示IVF助孕前宫腔镜检查正常的试管婴儿患者的胚胎移植成功率明显高于未行宫腔镜检查的试管婴儿患者,并且IVF助孕前行宫腔镜检查发现异常并及时治疗,可明显改善妊娠率,提示对于反复性IVF失败的患者应进行宫腔镜检查。本研究结果还表明宫腔病变中子宫内膜炎、子宫内膜息肉所占比例较高,我们分析其病因可能与患者长时间内分泌失调、潜在的盆腔感染、多次宫腔操作史等多应素有关,应引起临床重视。
　　IVF-ET费用昂贵,患者心理压力大,宫腔镜检查创伤小、准确性高、恢复快,且绝大多数均在门诊完成。这些患者局麻下即可完成操作,对于稍复杂的宫腔内疾病,可辅以B超监测,以提高手术操作的安全性,患者不需住院,做完即走。宫腔镜直视下检查宫颈管及宫腔,发现异常并可同时行治疗。若IVF-ET助孕前发现宫腔内病变者,可停止或延迟行IVF-ET,一方面减少患者的经济和精神负担,另一方面有利于改善预后,提高试管婴儿的成功率,故宫腔镜检查在IVF-ET失败患者中有重要作用。
　　参考文献
　　[1] 罗丽兰,主编.不孕与不育.人民卫生出版社,1999:121-191.
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　　[3] 夏恩兰,主编.宫腔镜学及图谱.科学技术出版社,2003:106-120.
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　　[7] OliveiraFG,AbdelmassihVG,DiamondMP,et al.Uterinecavity fingds and hysteroscnpic interventions in patients undergoing in vetro fertilization-embroy who repeated cannot conceive.Fertil steril,2003,80(6):1371-1375.
　　[8] DemirolA,GurganT.Effect of treatment of intrauterine patho1ogyies with office hysteroscopy in patients with recurrent IVF failure.Rprod Biomed On ine,2004,8(5):590-594.

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