神经肌肉电刺激治疗老年脑卒中偏瘫流涎的临床观察
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作者: 雷迈 吕泽平 谭威
摘要目的：探讨神经肌肉电刺激(NMES)对老年脑卒中患者流涎的影响。方法：50例老年脑卒中患者分为治疗组及对照组，2组常规治疗相同，治疗组同时给予NMES治疗。分别于治疗前及治疗28d后采用教师流涎分级法(TDS)和吞咽功能评定老年脑卒中患者流涎情况。结果：治疗28d后，流涎分级法评定治疗组总有效率高于对照组，有统计学意义(P<0.05)；吞咽功能评分亦高于对照组(P<0.05)。结论：NMES可以改善老年脑卒中患者流涎，促进其吞咽功能。
关键词 脑卒中 神经肌肉电刺激治疗 流涎 老年
流涎是吞咽困难产生的另一种指征，是由于下颌、双唇、舌、软腭、食道上括约肌或食道功能受损所致的进食障碍，使患者不能正常通过吞咽清除口腔内唾液，使唾液外流，导致衣服潮湿、异味，严重影响老年人摄食吞咽、生活质量，加重社会歧视等问题。目前流涎治疗的方法多样，我科近年利用神经肌肉电刺激对老年脑卒中后流涎的患者进行康复干预治疗，临床疗效满意。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2009年9月-2011年12月在我院三个神经康复病区住院的老年脑卒中患者50例，符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准，并全部经头颅CT和／或MRI检查证实，均首次发病，男29例，女21例；年龄(64.91±10.85)岁；病程1-3个月；患者均有不同的不自主流涎症状；50例患者随机分为2组。①对照组25例，脑出血7例，脑梗死8例；假性延髓麻痹9例，真性延髓麻痹l例。②治疗组25例，脑出血5例，脑梗死10例；假性延髓麻痹7例，真性延髓麻痹2例。2组老年患者一般及病情经统计学分析，发现组间差异均无统计学意义(p>0.05)，有可比性。
1.2方法2组患者均按神经康复内科脑卒中常规对症治疗，并在病情稳定后接受吞咽器官运动训练、吞咽功能训练。治疗组还接受神经肌肉电刺激。①吞咽器官运动训练：下颌、面部及腮部练习：张口、下颌向左右两边移动、闭唇、撅嘴、呲牙、鼓腮；唇部练习：伸舌、舔嘴唇左右、舔上唇、舔下唇；舌训练：舌肌的侧方运动、舌体卷起、抗阻动作；腭咽闭合训练：用冰棉棒刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，应大范围、长时间地接触刺激部位，左右交替，每次5min，每天1次。②吞咽功能训练：用冰冻的棉签轻轻刺激软鄂、舌根及咽后壁，然后患者做吞咽动作，并用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，每天1次。③神经肌肉电刺激：采用VitalStim吞咽障碍电刺激治疗仪，经过皮肤对颈部肌群进行低频电刺激，其刺激参数为双向方波，波宽700ms，输出强度为0-15mA，频率为变频固定，有固定通断比，使用专用体表电极，2个输出通道，每个输出通道有2个电极(1对)，将通道1电极置于电极置于颏下方，刺激舌外附肌群和某些舌内附肌群组织及舌骨上肌肉，促进咽部上抬；通道2电刺激放置于面神经颊支位置刺激面神经，引发面部肌肉(颊肌和口轮匝肌)收缩。20min，每日1次。l-3评定方法①采用教师流涎分级法(TDS)网：I级：不流涎；Ⅱ级：小量或偶尔流涎；Ⅲ级：不时流涎；Ⅳ级：经常流涎；V级：成线的流涎，胸前常常弄湿。疗效评定标准：显效：流涎症状减轻Ⅱ级；有效：流涎症状减轻I级；无效：流涎症状无改善。②吞咽功能评定：采用吞咽功能分级标准网，总分10分，评分越高；效果越显著。2组治疗前后均由同一康复评定师进行评定。1.4统计学方法计数资料采用百分率及±S表示，t及x。检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果
治疗28d后，治疗组流涎治疗的总有效率及吞咽功能评分均高于对照组。见表1。
3讨论
脑卒中后流涎发生几率较高，是吞咽困难的一个表现，国外文献报道：51％-73％的脑卒中患者会发生不同程度的吞咽困难。伴有吞咽困难的老年脑卒中患者主要是脑半球组织损伤时，出现支配口唇、舌的中枢运动神经受损或传导障碍，并发中枢性面瘫，引起口唇闭合以及舌运动障碍，导致口腔对唾液的控制能力减弱或丧失，唾液外流。
研究中发现，脑干损伤时，延髓作为吞咽的中枢，以及从脑干中分出的与吞咽相关的三叉神经、面神经、吞咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经共六对脑神经，其受损都会使吞咽反射减弱或消失，口唇舌的运动功能障碍，出现延髓麻痹致吞咽功能丧失，口腔感知觉能力的减弱、口唇运动功能障碍，使唾液无法下咽而在口中积聚，是流涎产生的主要原因。从传统的冰刺激对吞咽障碍和流涎的改善效果已得到学者的认可，治疗组针对流涎产生的原因进行治疗，把改善吞咽功能为主要目标，加强唇、下颌、舌运动、软腭及声带闭合运动控制，强化肌群的力量及协调性，从而改善吞咽的生理功能。同时运用神经肌肉电刺激能兴奋大脑的高级运动中枢，强化中枢至咽喉传导通路对吞咽动作的反馈。运用VitalStim电刺激仪，通过刺激咽喉部肌肉调整肌张力，即可以使麻痹肌肉张力增高，也可以使痉挛肌肉得到松弛，并通过神经元细胞恢复的可塑性原理或刺激功能转移机制改善患者的构音功能，从而有效控制流涎。
吞咽器官运动训练和吞咽功能训练主要是通过外周的感觉和运动刺激提高相应区域的敏感性，强化吞咽反射，改善吞咽肌群的灵活性和敏感性，协调吞咽、言语功能，从而改善流涎。上述方法结合应用，使流涎治疗的总有效率达92％。提示吞咽功能的改善对老年脑卒中患者的流涎症状的减轻具有重要的意义。
本文应用神经肌肉电刺激治疗使老年脑卒中患者治疗周期缩短，患者及家属的经济负担减轻，同时生活质量得以提升。
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