双向转诊：医生下去了患者还没上来　　

来源:用户上传      作者: 白世雄

　　4月1日起，北京市全面启动了二、三级医院支援社区卫生服务的项目。青岛市也先后有11家社区卫生服务机构与青岛市市立医疗集团签订协议书，建立双向转诊关系。
　　按理说，这种机制既有利于医疗资源的合理使用，又可减轻患者经济负担，于大医院、社区卫生机构、患者三方都有益，开通以后肯定会受到大家的欢迎。但记者在采访中却发现，无论是从社区卫生服务机构上转到医院的病人，还是从医院下转回社区的病人都屈指可数。以北京市宣武区椿树社区卫生服务中心为例，开通以来只遇到2个需要转诊的病人，而其对口支援医院之一的北京市友谊医院只接到一位从该中心转上去的病人。是什么原因使得双向转诊在运作之初遭遇“低温”呢?
　　
　　部分患者“尝到甜头”
　　
　　日前，记者以患者身份来到椿树社区卫生服务中心。这家“深居”在琉璃厂西街大大小小的古董店之间的社区卫生服务机构人气颇旺，不断有患者前来就诊。
　　这是一个占地约500平方米的三层小楼。记者随着指示牌来到二楼，正对楼梯口的椅子上坐着三四位老人。原来，今天的专家是友谊医院感染科的主任医师。这位专家告诉记者：他们医院对口支援好几个社区卫生服务中心，这一年他将按照排班表的规定在这几个社区卫生站服务15天。
　　椿树社区卫生服务中心医务科科长陈莉向记者出示了他们中心4～5月的专家排班表，记者看到，每天都有宣武中医院和友谊医院的专家来此坐诊。不仅如此，两大医院的专家还不定期地来社区为医生或者患者进行各种讲座。
　　她介绍道：4月1日上午，北京市宣武区陶然亭、椿树社区的5位老年患者，手持社区医生开具的双向转诊单，来到友谊医院。工作人员很快帮他们把手续办好，由“双向转诊专区”的专家提供诊治。友谊医院由专人负责双向转诊，对上转的住院病人免收挂号费，并在相应科室预留一定数量的慢性病上转住院病人的专用病床。不过，这些服务需要社区医院与支援医院事先预约，这样，转诊的病人才能顺利进入绿色通道。
　　宣武区卫生局医政科蒋景春科长说，如果双向转诊运转顺利，社区卫生服务机构和大医院之间将由过去一定程度上的“竞争”变成“互补”，北京一些大医院整天人挤人的局面有望缓解。
　　今年72岁的于大娘，患有糖尿病、冠心病，是青岛一家社区卫生服务中心的定点门诊大病病人。她向记者讲述了自己的“双向转诊”经历。3月23日，于大娘因眼睛不适到社区来就诊。接诊医生考虑到于大娘有可能是糖尿病引发的眼病，而社区里没有眼科专用的检查设备，因此，为于大娘开具了转诊单，建议她到市立医院眼科诊治。3月26日，于大娘持转诊单来到青岛市立医院西院，负责接待转诊病人的导医台工作人员立即为她联系了眼科医生。经详细检查，医生认为于大娘的眼睛只是患了结膜炎，无大碍，用一点儿眼药水就可以了。在于大娘带去的转诊单下方，眼科医生写下了诊断及治疗意见。
　　说完这段看病经历，于大娘感慨地说：“以前去大医院看病要花一上午的时间，现在一个小时就解决了，真是太方便了。感谢政府为群众办了一件好事。”
　　据青岛市南区八大湖街道第二社区卫生服务中心的负责人介绍，与市立医院建立双向转诊关系以来，这里上转过一位需要做核磁共振检查的病人，还没有接诊过从医院下转回来的病人。她说，虽然这家社区卫生服务中心每天要接诊100～200位病人，但基本上都是小病和常见病，需要转诊的很少。“我们已经和医生们多次强调过，遇到超过社区诊治能力的病人一定要转诊，决不能耽误患者治疗。”
　　4月5日刚刚与四方区社区卫生服务机构建立双向转诊关系的青岛市中心医疗集团10日上午也接诊了第一位上转的病人。这是一位89岁的患有冠心病、高血压的老大娘。老人当天上午感觉不适，到海伦路街道实验小区社区卫生服务中心就诊。社区医生认为老人病情较重，需住院治疗，遂将其转诊至市中心医疗集团。该集团转诊办的工作人员与心内科主任朱为勇联系后，为老人安排了病床。整个过程运作非常顺利。
　　
　　叫好不叫座?
　　
　　不过，记者从位于北京市宣武区的友谊医院也了解到，除了4月1日当天的5位患者，半个月来只有l位双向转诊的患者自行来就诊。对于这一现象，椿树医院陈科长认为：一方面，由于这个制度刚开始实行，政策宣传的力度还不大；另一方面，病人还有疑虑。比如根据转诊协议，病人转诊到上级医院后，可享受医保住院起付费减半的优惠，但目前还没有相关程序，病人交的是全额的起付费。所以，既然同样是去大医院看病，患者有权选择别的医院，而不一定非得去对口医院。这样，患者从转诊的环节流失就在所难免。
　　友谊医院的一位工作人员对记者说，一切都还在摸索中，转诊过程中的衔接还略显生涩，转诊的患者也比较少。但随着范围的扩大，患者的增多，工作程序的日趋严谨，这个绿色通道会让越来越多的患者受益。
　　采访中，在社区就医的多数患者对双向转诊表示赞许，认为有社区的全科医生和大医院的专科医生层层“把关”，群众看病会更方便，也更经济。医药费报销也是患者关心的话题，很多患者说，以往舍近求远奔大医院，很大程度上也是怕在小医院看病药费没法报销。为此，北京市放宽了医保患者的定点医院报销范围。只要是转诊到对口支援大医院的患者，即使转诊医院并不是患者所选择的医保定点医院，也可享受医保。
　　对于目前“对口诊疗”的模式，有一些患者也提出了自己的意见：大医院来支援的专家基本上是各个专科的医生，而社区患者中很大比例是患有多种疾病的老年患者。二者之间，需要更加细致、有效的对接。
　　一位医疗界人士对记者说，目前国内开展双向转诊的城市普遍面临着“叫好不叫座”的问题，这是因为，长期以来，我国城市里的多数病人都没有经过社区，而是直接去大医院就诊，因而也就不存在需要转诊的问题。在一些双向转诊机制非常成熟的西方国家，如加拿大、英国、澳大利亚等，大医院根本不设门诊，只设病房，病人都是通过转诊。英国超过90％以上的居民由社区全科医生提供24小时预防、诊断和初步治疗保健服务，除急诊外，一般专科治疗均需通过全科医生转诊。目前我国还没有形成这种严格的分级医疗制度，政府正在引导居民“小病在社区”，社区看不了的转诊到大医院，在大医院经过治疗进入康复期的，再转回社区。但由于刚刚开始，医院、社区和患者对其都有一个认识的过程，具体的实践也需要在很多细节上有周密的安排。另外，患者在大医院住院进入康复期后如需转入社区继续康复治疗，可能还面临着医疗保险能否报销的问题，等等。这些都需要各方积极努力，让这个绿色通道真正通畅起来。
　　
　　从观念、制度上突破“瓶颈”

　　专家认为，双向转诊实质是由政府牵头对城市医疗资源进行优化整合，既减少了患者在大医院的复诊费、住院费，还能腾出大医院的设备、技术、服务等，提高医疗资源使用效率。
　　目前，我国已有青岛、广州、武汉等城市开始尝试双向转诊制度。但是据了解，这些城市都碰到了一些相似的“瓶颈”：既有观念方面的，如市民对社区医院的技术水平不太信任，一些大医院的医生不太情愿到下面出诊；也有机制上的，如化验单检查无法互认，相当部分患者转诊后仍需重新检查，等等。
　　记者从几位社区医务工作者处还了解到了另外的原因：目前的转诊在某种程度上是“单向”的。社区治不了的重症患者会很快转到上级医院，上级医院的病人却不一定转回来，一般会待病人完全康复后，才让他出院。社区医院面临的是“只出不进”或者“多出少进”的局面，在收入上会有一定的不平衡。“向下转”之所以不畅，一方面是由于病源的多少直接影响医院的收入，另一方面也是由于社区医院设备技术上有时无法满足病人康复需要。比如，社区卫生服务配备常用药品312种，这和大医院的药品种类相差很远，一些患者需要的药在社区根本找不到；再如检测设备问题，社区卫生服务中心(站)检查设备跟不上，一些检测结果大医院不承认……
　　为此，有的社区医务工作者建议，通过经济上的杠杆将病人分流。比如，一些常见病、多发病在社区医院看时可报销，去大医院不能报销等等。
　　北京市卫生主管部门也已经注意到了这些问题。目前，北京除了放宽医保定点医院报销范围外，还对大医院和个人加强考核，能否按规定完成支援社区任务，成为确定奖惩的一个依据。
　　北京同仁医院院长韩德民希望，双向转诊的层次与内涵应在实践中不断完善与深化。他认为，大医院与社区医疗机构的互动，不仅在为患者看病方面，而且要拓展到教学、科研、医疗管理等方面。
　　还有人士提出，政府应组建专门的管理协调机构，搭建支援与受援双方对话与沟通的平台。目前，东城区、宣武区等均成立了社区卫生服务管理中心，统筹、规划、管理、组织、协调包括“双向转诊”在内的社区卫生服务工作。
　　当然，除此之外，双向转诊要想既“叫好”又“叫座”，还有许多“细活”要做。比如制定各个病种转诊的具体标准。因为目前，双向转诊的标准还比较模糊，只是规定社区不能确诊的疑难复杂病例、有手术指征的危重病人等须向大医院“转”；大医院中一般常见病和多发病、诊断明确且需要长期治疗的慢性病患者则转往社区医院。这个标准执行起来还很困难。
　　另外，医疗保险的顺利衔接也是不可忽视的问题，这直接关系到患者就医的选择。
　　我们期待着“双向转诊”不断完善，为老百姓就医带来更多方便和实惠的同时，也为社区医师带来经济和学术上的实惠。

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