浅谈仲景诊法特点
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【摘 要】张仲景确立的中医诊治的辨证论治理论体系和理、法、方、药等运用原则，至今仍有效的指导着临床。仲景诊法是继承《内经》、《难经》等经典著作的诊法理论发展而来的，对后世诊法的发展也是功不可没的。笔者总结仲景诊法有以下特点：（1）临证尤重脉诊，脉法源于内难。（2）腹诊篇幅较多，明辨病因病位。（3）注意诊法细节，动态观察病情。（4）重视鉴别诊断，论述详略有当。
【关键词】张仲景;伤寒杂病论;诊法特点
【中图分类号】R275 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）13-0-01
张仲景是我国东汉的著名医家，他对中医学理论发展的贡献卓著，被后世尊称为医圣。他确立的辨证论治理论体系和理、法、方、药等运用原则，至今仍有效的指导着临床。《伤寒杂病论》把病、脉、证、治结合起来，作出了诊病、辨证、论治的规范。在对中医诊法的贡献中，仲景不仅是掌握主诉诊断的第一人，也是脉证并重，诸诊合参的先驱。仲景诊法是继承《内经》、《难经》等经典著作的诊法理论发展而来的，对后世诊法的发展有很大的指导意义。诊法是《伤寒杂病论》中的重要内容，仲景在伤寒论序中便多次强调诊法的重要性，其中对“越人入虢之诊，望齐候之色”的赞赏，以及对时医“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳三部不参，动数发息不满五十”，“九候曾无髣髴，明堂阙庭，尽不见察”，“省疾问病，务在口给”的不满和批评，认为若不能准确的诊断病情则“欲视死别生，实为难矣”等，直接反映了仲景强调诊病要全面、细致。在《金匮要略》开篇《脏腑经络先后病脉证第一》的17条条文中有8条专论诊法，其他9条也均涉及诊断内容。《伤寒论》和《金匮要略》的篇名多为“辨……病脉证……”，篇名以“辨”字开头，强调“脉证”，也可体现出仲景对诊法的重视。
1 临证尤重脉诊，脉法源于内难
仲景诊法，虽重视四诊合参，却非均衡并用，偏重于问诊和脉诊，而舌诊较少。《金匮要略》中“典型症状计约90多个，典型脉象50多个，大部分是通过问诊及脉诊所得。仲景将脉诊和其他诊法所诊得的所有症状相并列对待，《金匮要略》和《伤寒论》以“辨某某病脉症并治”为篇名，且明确提出条文中“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，同样脉症并提，且将“脉”置于“症之前”。这种说法更突出了仲景重视脉象。仲景诊法以脉诊为重点，但也因病而异，如腹满病以腹诊为重点，百合病以问诊为重点。
仲景脉法源于《黄帝内经》，《黄帝内经》中脉法先别阴阳，《素问·脉要精微论》云：“微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始”，而《伤寒论·辨脉法》亦首辨阴阳：“问曰：脉有阴阳者，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”仲景所论脉象以阴阳统之。[1]
仲景脉法与《难经》亦有渊源，《伤寒论》太阳病篇中伤寒、中风的脉象即直接沿用了《难经》中的论述。《难经·五十八难》云：“中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱……伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩”，仲景在《伤寒论》第3条说：“脉阴阳俱紧者名为伤寒”，第12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱”，这与《难经》中的论述保持一致。《伤寒论·平脉法》中的：“经说，脉有三菽、六菽重者”，其中的“经说”当是指《难经·五难》中对“脉有轻重”的论述。
《伤寒论》中重视脉症相反的脉象，以及以此预测疾病的吉凶顺逆[1]，如《伤寒论》中有“伤寒下利日十余行，脉反实者死”这与《内经》、《难经》是一脉相承的，《内经》中有“阳证得阴脉，阴证得阳脉为逆症”、“形盛脉细，少气不足以息者危;形瘦脉大，胸中多气者死”、“风热而脉静，泄而脉大，脱血而脉实者皆难治”，《难经·十三难》中也有关于“色脉相参”的论述。
2 腹诊篇幅较多，明辨病因病位
仲景诊法重视腹诊，论述腹诊的篇幅较多。《伤寒论》397条中涉及腹诊的约有144条，《金匮要略》24篇中有腹诊的有10篇，以较多的篇幅论述和运用了腹诊[2]。仲景腹诊通过望、闻、问、切四诊诊查腹部，以了解内部疾病，腹部的症状和体征与胸胁有着紧密联系，仲景腹诊还包括胸部的按诊。仲景腹诊的适应范围相当广泛，其辨治包括痞证、结胸证、蓄血证、肠痈、腹痛证、腹满证、胸胁苦满证等病证。《伤寒论》诊腹的部位有心下、胸、胁、大腹、少腹五部，诊察的内容主要有悸动、疼痛、痞满与胀满;仲景腹诊的作用包括确定病名、指示病位、阐述病因、审察病机、辨别病性、确立治法和判传变、断预后等。张仲景在《伤寒杂病论》中，对于腹诊十分重视，有关腹诊条文较多，其腹诊的内容也不仅是按胸腹，实际上包含着望、闻、问、切全面内容，并且以腹诊作为辨证用药的重要参考。因此，历代医家研究中医腹诊，大多以仲景的这一著作为基础，并逐渐形成系统的诊疗体系。
3 注意诊法细节，动态观察病情
仲景诊法，细致入微，如仲景论脉象，诊脉部位非常全面，有寸口脉、趺阳脉、少阴脉、少阳脉、人迎脉，并且将脉诊不仅用于判断病因、病机、病性、病位、疾病的动态变化，还用在了确定治疗禁忌、决生死、鉴别病机等诊病的各个方面，是后世脉象所不及的。[3]人体患病后，即形成了正邪之间相互斗争的关系，随着正邪胜负而疾病不断发生变化，因此，疾病是动态变化的，而仲景的诊法也体现了动态性。如《伤寒论》第 203条“当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”说明仲景通过观察病人小便次数的动态变化来判断大便的情况。又如“凡得病厥，脉动数，服汤药更迟，脉浮大减小，初燥后静，此皆愈证”说明仲景通过观察脉象动态变化，综合分析，灵活推断，以知预后转归，决断生死。
4 重视鉴别诊断，论述详略有当
《伤寒论》中鉴别诊断贯穿始终。张仲景的这一诊断特点在其著作中体现的淋漓尽致[4]。如第56条“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也。”指出鉴别关键在小便的清利与不清利，为辨别其在里或不在里的主要依据。由此可见，观察小便的清利对于病位病性表里寒热的判断至关重要。又如第61条“不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，“不呕”与少阳证作鉴别，“不渴”与白虎汤证作鑒别，“无表证”则与太阳病作了鉴别等等，一条条文就做出了丰富的鉴别诊断，诸如此类的条文不胜枚举。仲景诊断疾病时并非一一列举脉症，许多显而易见的症状仲景均略而不写，只是提出需要鉴别之处，文简而意深。如第63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，郝万山认为，其中“不可更行桂枝汤”是本证需与桂枝加厚朴杏子汤的喘鉴别，“汗出”是与麻黄汤证、小青龙汤证的喘鉴别，“无大热”是与阳明腑实证的喘相鉴别。仲景鉴别诊断的诊法是融入望、闻、问、切四诊之中的，但是仲景从四诊中升华出这一鉴别诊法，其高度则比一般四诊更胜一筹，对临床诊病的意义也是巨大的。
张仲景最早使用了“舌胎”一词，见于《伤寒论》129条、221条、222条、230条等。同时也重视舌态、舌觉、舌苔的动态变化，促进舌诊理论趋于系统[5]。但是内容稀少未成体系。第一部舌诊专著虽成书于元代，但广泛运用舌诊则是明清时期，乃张仲景后一千多年。
仲景诊法在继承《内径》、《难经》诊法思想基础上，结合临床实践中的具体病症，丰富和发展了中医诊法内容，反应了汉代中医诊断发展水平，为后世中医 诊法的传承奠定了基础。以上是笔者对仲景诊法特点的一些浅见，如有论述不当还请指正。
参考文献
尹绍峰， 胡广芹， 陈宝贵. 《伤寒论》脉诊思路分析[J]. 中医杂志， 2012， （11）： 909-911.
毛宇湘. 仲景腹诊探微索隐[J]. 环球中医药， 2013， （12）： 914-915.
杨红， 费宇彤， 马晓峰. 张仲景临证脉诊特色浅析[J]. 中医杂志， 2011， （16）： 1433-1434.
沈开金. 《伤寒论》中“反”字用法与鉴别诊断[J]. 中医药临床杂志， 2005， （01）： 59.
马居里， 严惠芳， 刘诤， et al. 张仲景舌诊临证辨证特色诠释[J]. 中医药学刊， 2004， （08）： 1472-1473.
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