急性缺血性脑卒中社区综合治疗措施
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作者: 孙玉衡 王宇
脑卒中是中、老年人的常见病、多发病，其发病率高、死亡率高、致残率高。在我国，每年新发生中风200万，死于中风150万，中风存活者700万，幸存者半数以上留后遗症。急性缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占脑卒中的60%～80%。卒中的治疗要因人而宜，不可千篇一律，要根据病因、就诊时间、病情轻重、年龄、以往身体状况、有无合并症等因素而定。脑卒中治疗要跟着指南走，同时要注意个体化差异。
病历简介 患者，女，84岁。因“突发左侧肢体活动不利8小时”到社区卫生中心就诊。
患者8小时前，睡眠中出现左侧肢体活动不利，左上肢能抬起，尚能行走。头颅CT右基底节区腔隙性梗死。给予活血化瘀及扩血管药输液治疗3天后病情进展，神志欠清，唤之能睁眼，左上肢完全不能活动，左下肢抬起困难。
既往：高血压病10年，否认糖尿病史，否认心脏病史。
查体：BP 140/90 mm Hg，嗜睡，能语，左侧中枢性面、舌瘫，左上、下肢痛觉减低，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅱ级，左Babinski(+)，心肺(-)。
诊断流程 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：①是否为脑卒中――排除非血管性疾病。②是否为缺血性脑卒中――脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。③脑卒中严重程度――根据神经功能缺损量表评估。④能否进行溶栓治疗――核对适应证和禁忌证。⑤病因分型――参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
根据患者临床症状(突发左侧肢体活动不利8小时)；神经系统检查：嗜睡，左侧中枢性面、舌瘫，左上、下肢痛觉减低，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅱ级，左Babinski (+)；头颅CT未见出血灶，可见右基底节区腔隙性梗死。
因此诊断为急性缺血性脑卒中。
考虑病因为小动脉闭塞可能性大。如果有条件应进一步做颈部血管彩超或CTA(CT脑血管显影)或MRA(核磁脑血管显影)，也可以行脑血管数字减影(DSA)，同时做超声心动检查。以排除大动脉粥样硬化性或心源性脑卒中所致缺血性脑卒中。
患者病情较重，呈嗜睡状态，肢体瘫痪较重，左上肢肌力0级。根据美国国立卫生研究院卒中量表(简称NIHSS，神经功能缺损量表)评估：嗜睡1分，面瘫1分，左上肢不能移动4分，左下肢不能维持3分，感觉部分缺失1分，共10分。
治疗 会诊后停输扩血管药，给予拜阿司匹林0.1 g，早晚各1次；同仁大活络丸2丸，2次/日；舒血宁20 ml静滴，1次/日；曲克芦丁0.4 g静滴，1次/日。连续治疗第5天，患者病情逐渐好转。患者左侧上肢肌力恢复至Ⅲ+级，左侧下肢肌力恢复至Ⅳ级。继续口服拜阿司匹林、同仁大活络丸，针灸、康复治疗。
急性缺血性脑卒中的病因分型
TOAST分型是将缺血性卒中分为下列5种类型：①大动脉粥样硬化性：患者的 CT或者MRI，显示大脑皮质或小脑、脑干或皮质下区域有直径＞1.5 cm的病灶，则认为可能是大动脉粥样硬化造成的卒中。必须有超声或血管造影证实相应的颅内或颅外动脉有＞50%的狭窄，并且要排除心源性栓塞的可能。②心源性栓塞：突发脑栓塞伴有心脏病史及体征，心电图、24小时动态心电图与超声心动检查有助诊断。在不同的动脉支配区或身体其他部位均有栓塞现象则更能支持此诊断。③小动脉闭塞(又称腔隙性梗死)：患者的 CT或MRI在脑干或皮质下区相应区域梗死灶直径＜1.5 cm或者未见异常；患者如有糖尿病或高血压，支持该诊断；要排除心源性栓塞及大动脉粥样硬化所致脑缺血。④其他原因的卒中：非动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中，如大动脉炎、高凝状态及一些血液科疾病。⑤原因未明的卒中：也就是无法确定卒中原因，可能做了多项检查未找到病因，也可能没有条件做进一步检查，或者患者既有心房颤动，又有同侧的大动脉>50%的狭窄，很难确定病因。
急性缺血性脑卒中的综合治疗
溶栓治疗 1995年美国国立神经病和卒中研究所( NINDS)的rt-PA卒中研究组报道了静脉应用rt-PA治疗超早期(＜3小时)急性缺血性卒中患者是有效的。
1996年美国FDA(食品与药物管理局)批准对急性缺血性卒中患者治疗可静脉使用t-PA。对发病3小时内的病人使用静脉rt-PA溶栓，剂量为0.9 mg/kg，最大剂量90 mg/kg。动脉溶栓目前没有得到FDA的批准。
ECASSⅢ(欧洲协作性急性卒中研究-3)试验显示，在发病后3～4.5小时静脉使用rt-PA治疗超早期急性缺血性卒中患者仍然有效。
我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6小时内的尿激酶(UK)静脉溶栓治疗” 显示6小时内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。但是必须指出，此试验与国外研究结果相同，溶栓一旦发生症状性脑出血，来势凶猛，约50%危及生命。因此，溶栓治疗急性脑梗死必须严格掌握溶栓治疗适应证与禁忌证。
“九五” UK溶栓病例入选标准
●年龄18～80岁。
●临床表现为卒中综合征。
●溶栓治疗前脑CT已排除颅内出血，且无明显早期脑梗死低密度改变。
●无昏睡、昏迷等严重意识障碍。
●有严重肢体瘫痪(肌力0～Ⅲ级)。若肌力为Ⅳ级、Ⅴ级，需DSA、MRA等检查证实相应的脑动脉闭塞或严重狭窄。
●溶栓治疗要求在脑梗死发病6小时内进行。
●患者或家属签署溶栓治疗知情同意书。
溶栓禁忌证 ①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。②近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。③严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病。④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)证据。⑤已口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。⑥血小板计数<100×109/L，血糖＜2.7 mmol/L。⑦血压：收缩压＞180 mm Hg或舒张压＞100 mm Hg。⑧妊娠。⑨不合作。
抗血小板药物治疗 阿司匹林是一种相对弱的血小板拮抗剂。口服阿司匹林的生物利用度为68%。大约30分钟血浆浓度达到高峰，肠溶制剂需3～4小时血浆浓度达到高峰。血小板的整个寿命周期(4～7天)，循环中的血小板每日更新约10%，所以停用阿司匹林后需4～7天才能使患者50%的血小板功能恢复正常。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》建议：对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/日。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用。急性期后可改为预防剂量(50～150 mg/日)。对不能耐受阿司匹林、血尿酸高及溃疡病患者可考虑选用其他抗血小板药治疗，如氯吡格雷75 mg/日。
阿司匹林在发病前10天根据国家“九五”攻关课题用量为300 mg/日。急性缺血性脑卒中早期治疗非常重要。我科在参加“九五”攻关课题治疗急性缺血性脑卒中期间，有些患者仅仅用拜阿司匹林300 mg /日+低分子右旋糖酐500 ml/日，连续治疗10天，瘫痪肢体基本恢复。
降纤药物治疗 目前，国内常用的降纤药物为巴曲酶、降纤酶。该类药选择性作用于血浆纤维蛋白原，降低其浓度而抑制血栓形成；诱发rt-PA释放，促进纤溶，有效改善血流；改善血液流变学。
适应证 急性缺血性脑卒中患者。对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。发病3～5天的急性脑梗死患者应用巴曲酶治疗同样有效。
禁忌证 ①脑出血、蛛网膜下腔出血及出血性脑梗死者；②血小板≤60×109/L或其他系统有出血倾向者；③严重肝肾功能损害者；④有严重心功能不全者；⑤妊娠或有妊娠可能的患者。
方法 巴曲酶注射液静脉滴注隔日1次，共3次。首次为10 BU，另2次各为5 BU。每次将药加入0.9%氯化钠注射液250 ml中静滴>1小时。
扩血管药物治疗 扩血管药物在急性缺血性脑卒中应用很广泛。部分患者使用后病情有所好转，但是不可否认有些偏瘫患者，在发病的初期，尤其是在发病的第1～3天用扩血管药物治疗后瘫痪加重。
本例急性缺血性脑卒中患者在扩血管药物(克林澳，通用名马来酸桂哌齐特)治疗后，左侧肢体肌力从Ⅲ～Ⅳ级降至0～Ⅱ级。分析有可能急性脑梗死第3天是脑水肿的高峰期不适合用扩血管药物。并且该患者是否存在脑动脉盗血尚需做进一步检查。脑动脉盗血所致脑梗死若降压过猛或使用扩血管药，常使临床症状逐渐加重，甚至出现意识障碍。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》：目前，缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
血压调控 缺血性脑卒中急性期约70%患者血压升高，病情稳定者，无颅内高压或其他严重并发症者，24小时后血压水平基本可反映其病前水平。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》：缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200 mm Hg或舒张压≥110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。
中医中药治疗 在我国中医中药治疗缺血性脑卒中被广泛应用，中西医结合治疗取得了良好的效果。许许多多患者受益，从深度昏迷到神志清醒，从肢体瘫痪到行走自如，从完全失语到能语言流利。病情控制，生活质量得到改善。本例急性缺血性脑卒中84岁高龄患者在社区卫生中心经抗血小板药物及中医中药等治疗后基本康复。
治疗缺血性脑卒中的中成药有很多种，有活血化瘀类，益气通络类，芳香温通类等。现有研究表明，部分中成药具有保护血管内皮，扩张小动脉，抑制血管壁炎症，促进治疗性血管新生等作用。在我国社区卫生单位适合中西医结合治疗缺血性脑卒中。
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