规范性护理在重型颅脑损伤患者气管切开术后的应用

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　　【摘要】 目的：探讨规范性护理在重型颅脑损伤患者气管切开术后的应用价值。方法：回顾分析2009.6~2011.6我院79例重型颅脑损伤气管切开术后患者采用规范性护理后的临床疗效。结果：79例中9例（11.39％）发生肺部感染，除2例（为院前感染）死于脑干功能衰竭，余感染均得到及时控制。9例中3例为院前感染，另6例（7.59％）合并有严重双侧肺挫裂伤及入院前误吸诱发肺部感染。结论：对重型颅脑损伤气管切开患者采取规范性护理，可有效控制肺部感染，减少呼吸道并发症，提高临床疗效。
　　【关键词】 重型颅脑损伤；气管切开；护理
　　
　　重型颅脑损伤患者常伴有严重呼吸道梗阻，继而诱发肺部感染，加重脑缺氧、脑水肿，形成恶性循环，导致死亡率增加。气管切开可迅速解除气道梗阻、改善通气功能、改善脑组织缺血缺氧，加速觉醒反应和促进神经功能恢复。但气管切开破坏了呼吸道正常解剖结构的完整性，气道加温加湿作用消失，气道分泌物增多，痰液黏稠易形成干痂，阻塞气道引起呼吸窘迫，因此，规范性护理至关重要。本文回顾分析2009.6~2011.6 我科79例重型颅脑损伤气管切开患者规范性护理的方法及疗效如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 2009.6~2011.6收治重型颅脑损伤行气管切开患者79例（男57例，女22例），年龄19~74岁，平均33.8岁。致伤病因:车祸伤51例，坠落伤11例，跌伤10例，砸伤5例，打击伤2例。所有患者均符合重型颅脑损伤诊断标准，其中GCS评分3~5分34例，6~8分45例。均经CT扫描证实，大部分合并有多种颅脑损伤，其中广泛脑挫裂伤伴脑内血肿31例，弥漫性轴索损伤14例，原发脑干损伤9例，脑内多发血肿9例，硬膜下血肿27例，硬膜外血肿13例，开放性颅脑损伤7例。
　　1.2 治疗方法 所有患者均行气管切开，入院后＜24h切开者28例，24~72h切开者21例，72h~1w切开者30例。带管时间1~156天，平均27.6天。除给予脱水、神经营养、抗感染等综合治疗外，均行规范性护理。
　　1.3 结果11例（13.92％）死于脑干功能衰竭，发生肺部感染9例（11.39％），死亡患者中有2例发生肺部感染，余7例感染均得到良好控制。感染者中6例（7.59％）合并严重双侧肺挫裂伤及入院前误吸，另有3例年龄均大于70岁且既往有严重慢阻肺病史。
　　2 护理措施
　　我科总结以往气管切开护理经验，制定出对重型颅脑损伤气管切开患者的规范性护理方法，并自2009年6月严格执行，现介绍如下：
　　2.1 一般护理:保持室内清洁，定时通风，保持室温18℃~22℃，湿度以60%~70%为宜，减少探视、陪护及人员流动，有呼吸道感染者谢绝入内。每日紫外线消毒室内空气2次， 0.05%含氯消毒液湿拖地面及擦拭室内用品。氧气管、湿化瓶每天更换、消毒1次。加强营养支持，胃管缓注高营养流质饮食。
　　2.2 体位护理:据病情可抬高床头15°，保持呼吸道通畅，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅[1]，即利于颅内静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；又可防止胃内容物反流引起吸入性肺炎的发生。定时翻身、拍背，1次/2 h，促进气道分泌物排出。
　　2.3 气管套管及气管切开处的护理
　　2.3.1 气管套管的固定: 外套管固定既要牢固又要易于清洁、消毒。气管套管可用衬带固定避免意外脱管发生，松紧度以能伸入两指为宜，注意观察周围皮肤情况，若被血或痰渍污染，需及时更换，以免被污染固定带变硬划破皮肤。意识不清或躁动的可用约束带约束，必要时可用镇静剂。使用呼吸机患者，前端气囊每4 h放气一次，防止长时间压迫气道黏膜导致粘膜坏死。放气前应吸痰，并清除干净口咽部分泌物，防止放气时误吸。
　　2.3.2 气管套管的消毒: 保持内套管通畅是术后护理的关键。套管性质不同，消毒方式不同。金属套管常规每4~6 h用0. 5%碘伏溶液浸泡法消毒1次，内套管取出时间不宜超过30 min，否则外套管管腔易因分泌物结痂而堵塞。套管外口每8 h用75%酒精擦拭消毒，套管外口用双层湿纱布覆盖，纱布以10cm2为宜，过小患者用力咳嗽易致纱布脱落，过大影响周围皮肤护理，保持纱布湿润，咯痰后及时清洁。
　　2.3.3 切口的护理：严格无菌操作，观察有无活动性出血、皮下气肿、气胸等并发症的发生。切口局部保持清洁、干燥，切口周围碘伏消毒后更换无菌纱布，2~3次/d，痰多时随时更换。操作轻柔，避免更换时过度活动套管诱发呛咳。
　　2.4 气道护理
　　2.4.1 合理氧疗 气管切开患者丧失了上呼吸道加温加湿的生理功能，如长时间吸入未加温、湿化的氧气，可致气管分泌物黏稠，痰液不易咳出。而吸入充分加温、湿化的氧气，可增加氧分子的弥散能力及氧分压，提高氧疗效果，同时可保持呼吸道黏膜湿润，利于痰液排出。用蒸馏水作为氧气湿化液，每天更换1次；温化可在湿化瓶中加入60~70℃热水。机械通气患者最好使用有恒温湿化装置的呼吸机。鼻塞吸氧效果差，可将吸氧管末端鼻塞剪去插入套管内，插入2~3 cm为宜，吸氧管每周更换2~3次，视病情或血氧饱和度情况调节氧流量，做到合理、有效给氧。
　　2.4.2 气道湿化 肺部感染随气道湿化程度的降低而升高[2]，所以气道湿化是预防肺部感染的重要措施。湿化液用生理盐水250 mL，加α-糜蛋白酶、地塞米松，也可加入沐舒坦、庆大霉素或痰培养敏感抗生素预防继发感染。常用方法有2种:（1）持续气道湿化：以输液方式将湿化液通过头皮针（头皮针去针头，放入套管内2~3cm，并固定。）缓慢滴入气管，4~6滴/min，24小时不少于200ml，注射泵效果更好。（2）间断气道湿化: ①间断气道滴入:据痰液粘稠度调节湿化液滴入速率，一般0.5~1h一次，吸痰后也应滴入，成人2~5ml/次，小儿0.5~2 ml/次。②超声雾化吸入:生理盐水20 mL加庆大霉素8万U、地塞米松5 mg、α-糜蛋白酶4 000 U配成雾化液，6~8 h 1次，15~20 min/次。雾化器喷嘴距人工气道6~10 cm，雾化的同时应给氧。雾化法因雾粒较小，深吸气时能到达细支气管，有效抑制下呼吸道细菌繁殖，并通过气管内粘液―纤毛运载排除体外[3] ，临床效果较好。③气道冲洗：痰液粘稠结痂难以吸出的，可行气道冲洗，一次性注入液量5~10ml为宜，注入后迅速吸出，并给予翻身、拍背。冲洗次数不宜过频，尽量避免刺激诱发咳嗽、憋气、心率增快、血氧饱和度下降等合发症的发生。
　　痰液黏稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标[4]。气管切开初期，痰液粘稠、多，吸引困难，伴有突发呼吸困难或紫绀发生时，提示湿化不足，持续气道湿化及间断气道湿化②+③联合使用可改善。病情好转，可改为间断气道湿化①+②。痰液稀薄，吸引顺利，无结痂或黏液块咳出，提示湿化恰当。若痰液过分稀薄，且咳嗽频繁，听诊痰鸣音增多，需经常吸痰，提示湿化速率过快，应减慢。
　　2.4.3 吸痰护理：
　　2.4.3.1 选择适宜的吸痰管：吸痰管最大外径不能超过气管套管内径的1/2，以免太粗影响气体进入，可选用12~14号吸痰管。笔者认为圆头单侧孔吸痰管效果优于平头两侧孔吸痰管。圆头单侧孔吸痰管对气道黏膜损伤小，且对附着与套管壁粘稠痰液吸出彻底。
　　2.4.3.2 操作要点 气道有痰鸣是吸痰的最佳适应症。吸痰前后充分吸氧，呼吸机辅助通气患者可予纯氧模式，无呼吸机辅助通气患者可提高氧流量至5~10L/min，吸氧3分钟后再吸痰，避免吸痰导致通气功能降低，或诱发窒息，两次吸引之间应充分吸氧，使患者得到休息，防止引起阵发性咳嗽、血氧饱和度过低、低血压等并发症[5]。注意无菌操作，口鼻腔与气管内吸痰管分开，先吸气管内、后吸口鼻腔内分泌物，吸痰时间一次不宜超过15 s，连续吸痰不超过3 min。吸痰管插入深度应刚超过导管长度，动作轻柔，左右旋转、向上提拉，严禁上下反复提插吸痰，吸痰管一次一换，吸力不宜过大。避免吸痰管小孔直接贴于气管黏膜，引起黏膜水肿、出血。吸痰前可配合翻身、拍背、刺激咳嗽，加大肺部通气量，以利吸痰，吸痰过程中要注意观察病人面色、心率、血氧饱和度变化；痰液较深不宜吸出者可用纤微支气管镜。

　　2.5 拔管护理：患者生命体征平稳，肺部感染控制，呼吸肌功能恢复，咳嗽反射良好，无呼吸及吞咽困难，血氧饱和度＞90%以上可实行堵管。堵管前与患者进行沟通，消除恐惧心理。一般先堵管径的1/2，观察24 h若无呼吸困难，即全堵管，再观察24～48 h，若患者呼吸平稳、能安静入眠、正常进食即可拔管。拔管后瘘口用2%碘伏消毒皮肤，用创口贴牵拉固定5～7d可愈合，每日更换2次，如伤口愈合不良可做缝合。
　　2.6 加强口腔护理：及时清理口咽部分泌物，防止分泌物误吸而诱发肺部感染。每日口腔护理2次，针对个体差异，选择口腔护理液，避免口腔霉菌感染发生。
　　2.7 加强全身营养，增强抵抗力：创伤后患者处于高代谢及负氮平衡状态，宜尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。鼻饲前据病情适当抬高床头，鼻饲时观察有无呛咳、气管套管内有无食物溢出，若有食物溢出，及时清理呼吸道，并重新检查胃管后再鼻饲。鼻饲前吸痰，鼻饲后30min禁忌吸痰及搬动患者，防止诱发呕吐及误吸。一旦患者咳嗽和吞咽反射恢复，尽早拔除胃管，经口进食。
　　2.8 心理护理: 昏迷患者要做好家属思想工作，使家属了解在气管切开后可能遇到的问题，减轻家属紧张、焦虑、恐惧心理，指导他们更好地配合治疗和护理患者。意识转清者，积极给予精神上的安慰，并讲解气管切开相关知识，建立良好信任关系，鼓励建立战胜疾病的信心，争取早日康复出院。
　　3 讨论
　　重症颅脑损伤患者病情危重，呼吸道并发症发生率较高。本组79例重症颅脑损伤患者，气管切开后呼吸道梗阻症状明显减轻。11例脑干功能衰竭死亡患者中2例合并肺部感染，该2例患者既往有慢阻肺病史，入院胸片提示存在肺部感染，虽然肺部感染非死亡的主要原因，但感染加重组织缺氧，导致病情进一步加重。本组病例除3例入院前存在肺部感染外，有6例因合并严重双侧肺挫裂伤及入院前存在误吸而诱发肺部感染，入院通过规范性气管切开护理，合理使用抗生素，感染均及时得到控制。由本组病例可知肺挫裂伤及误吸，是导致重型颅脑损伤患者发生肺部感染的常见原因。综上所述，我科通过采取严格无菌操作规范，加强病房空气消毒管理；严格控制探视制度；严格进行呼吸管道、湿化瓶以及各种附件的消毒；合理氧疗；正确把握气道雾化湿化、适时的吸痰、严格掌握吸痰适应症，行有效吸痰；严格掌握拔管指征并正确拔管；积极预防感染；对患者精心护理，积极沟通等规范性护理措施，临床取得良好疗效，院内感染发生率明显下降，患者生活质量得到明显提高。
　　
　　参考文献
　　[1]赵淑霞. 66例重型脑损伤气管切开术后的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志2011,3( 14):67-68.
　　[2]王慕荻.儿科学[M].第5版.北京:人民出版社,2000:76.
　　[3]洪珍兰,郭锦丽.颅脑损伤气管切开术后两种气道湿化方法疗效观察[J].解放军护理杂志,2003, 20(11): 8.
　　[4]王保国,周建新.实用呼吸机治疗学[M].北京:人民卫生出版社，1994: 137.
　　[5]徐秀群,朱兴敏,施亚兰．亚低温治疗重型颅脑损伤的呼吸道管理[J].中国误诊学杂志,2006,6(22):4471

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