经皮内镜下胃造瘘术后护理体会及并发症分析
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作者: 詹珏
【摘要】目的：探讨经皮内镜下胃造瘘术治疗后的护理方法及与此相关的术后并发症的观察与防治。方法：通过回顾性分析，对我科20例胃镜下胃造瘘病人的术后情况观察各种原因引起的并发症，通过测定体重、血清白蛋白水平，评估患者营养改善情况。结果：术后切口感染1例，经换药及整体护理后痊愈。腹泻2例，通过有效的治疗及护理后痊愈。结论：术后严格的护理是预防和有效治疗PEG并发症的关键。可提高治疗效果，促进病人康复。
【关键词】经皮内镜下胃造瘘术;并发症;护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0190-01
经皮内镜下胃造瘘术(Percutaneous Endoscoplc Gastrostomy,PEG)是一项内镜介入治疗技术,适合由于各种原因引起长期吞咽或进食困难而胃肠道功能正常者进行肠内营养。但胃造瘘术毕竟是有创手术，加上这类病人通常年龄较大或病情较重，因此不应忽视术后容易出现各种并发症。本文回顾性分析了2008年1月～2011年1月间在我科共计20例PEG术后患者的护理情况，并总结并发症的预防措施及护理。
1 临床资料
1.1 对象 :进行回顾性分析的20例患者中男性12例，女性8 例；年龄62～ 81岁，平均72岁；其中因脑血管意外引起的球麻痹所致吞咽困难病人8例，食道癌食道狭窄不能正常饮食病人4例，鼻咽癌不能正常饮食病人患者3例，慢性阻塞性肺部疾病合并呼吸衰竭病人5 例，20例患者全部在行PEG之前已行鼻饲较长时间，平均约3.8个月，部分配合静脉高营养治疗，因反复出现胃内容物返流、留置胃管多次滑出、肺部感染等而改行PEG，置管时间60 ～ 367 天，平均208天。
1.2 方法
1.2.1置管:经胃镜引导下置入胃造瘘管，置管24 小时后开始管饲，营养液使用本院营养室配制的特流饮食以及Nutricia公司生产的能全力肠外营养液，根据患者情况每日摄入量。
2 结果
20 例造瘘后营养状况改善，带管时间60 ～ 322 天，无吸入性肺炎发生。2例发生术后切口感染，予换药抗炎等处理好好转，2例腹泻，予对症处理好转。
3 术后护理
3.1 放置后即时护理:术后通过中央监护仪监测生命体征24h，观察项目包括：有无胸痛、腹痛、腹胀、黑便、呕血、伤口出血等术后多发并发症情况。及时向医生汇报异常情况。
3.2 常规护理 :定时检查造瘘口情况，及时汇报医生术口周围有无渗血渗液、局部皮肤有无红肿等情况，根据医嘱做出相应处理；每日2次用安尔碘溶液对术口进行彻底的消毒，之后覆盖无菌纱布，用胶布固定套管，保持周围皮肤清洁、干燥，预防感染。为预防“包埋”情况的发生，每日顺着管道的轴旋转管道180度。
3.3 造瘘管的护理：（1）术后即刻记录胃造瘘管距皮肤缘的长度，以便后续护理时观察和预防造瘘管移位、滑脱。保持造瘘管处于合适的松紧度，以避免出现瘘管过紧而引起的局部皮肤或胃壁的血液循环障碍，和局部组织坏死，过松而出现胃内容物沿造瘘管边沿外渗以及术后周围局部感染的情况。（2）每日清洁造瘘管周围皮肤。为保持造瘘管清洁与通畅，一般以清水每8～12 h冲洗造瘘管1次，使用不同管饲制剂交替输注时先用冲洗1次，每次注完食物前后均用20～30 mL温开水冲洗造瘘管，为免食物反流阻塞造瘘管，指导患者每次注完食物后不要平睡，应坐位30 min，不能自动体位者由家人搀扶。（3）如出现松脱，应立即报告医生，应按所记录的刻度并以牵拉以稍有阻力为度复位胃造瘘管，必要时于内镜监测于进行复位处理。必要时可拔除原造瘘管后从原部位更换造瘘管。
3.4 伤口周围皮肤的护理：每日使用安尔碘消毒造瘘口2次，后无菌纱布遮盖胶布固定。定时观察造瘘口周围的情况，注意观察有无红、肿、热、痛以及渗血或胃内容物渗漏，保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥、防止感染。回顾观察的2例出现局部皮肤轻微感染的患者，经伤口换药，抗感染治疗1周后炎症消退。
3.5 肠内营养的护理：置管后24h开始进行营养液的滴注，根据病情选择可持续性滴入或分次集中滴注。根据胃排空速度确定滴注量及速度。营养液使用本院营养室配制的特流饮食以及Nutricia公司生产的能全力肠外营养液。滴入温度控制于38°～40°，冬天应用加温器，以避免滴入过冷营养液引起的腹泻。通常每次滴入本院特流100～150ml，能全力100ml，每日4～5次，每次管饲前抽取胃内残余液量，如大于100ml，应考虑是否存在不耐受情况，遵嘱加以调整。为免食物返流阻塞造瘘管，每次管饲时抬高床头20°～30°，完毕后保持此体位30min以上。
3.6 出院指导：悉心向患者和家属交代如何保持管道通畅及术口周围皮肤干燥、清洁、预防感染，指导家属和神志清楚的患者掌握造瘘管的使用及护理方法,如何科学合理地喂饲以避免并发症的出现;指导患者应在休息、活动、沐浴时将造瘘管固定在腹壁上,避免晃动、牵拉等，凡在沐浴后,应以消毒棉签擦干造瘘管四周皮肤,并在局部涂抹抗生素类软膏；如发现脱管或感染迹象，应及时到医院就诊，根据个体情况可在置管后6～12 个月到医院更换新的造瘘管。
四、并发症分析
4.1 腹泻 :腹泻是胃造瘘术后最常见的并发症，发生率可高达62%［1］，本组20例出现腹泻2例，发生率为10%，综合文献报道，营养液的配制中，乳酸和脂肪过多，渗透压高的营养液均可引起腹泻而灌注方法不当、过冷、过量也是是引起腹泻的主要原因。因此，营养液选择应选用易于消化、吸收的食物，同时注意营养素的合理搭配，防止污染，如情况许可，尽量选择预先调配好的机械化生产营养液，如能全力等，保证营养均衡和污染更少，营养液应每日配制当日量，放置于4 ℃冰箱内存放，容器应每日煮沸灭菌后使用；注意调节灌注速度、营养液的温度；另外，长期大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，并发肠道真菌感染甚至伪膜性肠炎也可引起腹泻。处理方法包括合理使用抗生素，同时使用菌群调节药物；注意观察大便次数、量及性质及时报告医生做相应的抗生素调整。
4.2 造瘘口感染或出血 ：术口出血通常发生在术后24 h 内，因此术后应密切观察伤口情况及时通知医生是防治出血的主要措施。伤口少量渗血时，可用无菌纱布加压止血；伤口出血较多时，在加压止血的同时使用止血药并密切观察生命体征，通知医生做相应的止血处理。造瘘口感染的原因通常是营养液残留在造瘘口周围，细菌繁殖引起或长期大量使用广谱抗生素引起的菌群失调或局部合并真菌感染。因此预防造瘘口感染最主要措施是定期消毒造瘘口和时刻保持造瘘口及周围皮肤清洁干燥。每日用安尔碘消毒术口，每次管饲后用生理盐水或温开水清洁造瘘口及周围皮肤，造瘘口出现红肿或分泌物增多时，应及时取分泌物做细菌培养和药敏试验，根据药敏实验结果选用敏感的抗生素局部或全身用药。
4.3 机械性并发症 ：机械性性并发症主要包括误吸、脱管、堵管、断管等。常见的原因为管饲时体位不当，呕吐时食物进入气管，胃潴留造成食物反流，病人烦躁，自行脱落，食物或异物堵塞，瘘管老化，人为操作不当等。因此预防的方法总结为：鼻饲时要注意患者采取半坐位（床头角度20-30o），可有效防止胃内容物反［2］流；在给患者管饲前进行较彻底吸痰，管饲后1 h 内尽量不吸痰，合理安排吸痰时间；一旦出现误吸，应尽快吸出口腔、咽喉、气管内的食物，必要时气管插管辅助呼吸。对待烦躁的病人应应在适当镇静的基础上，加强造瘘管的固定、保护，给病人翻身时应动作轻柔；管饲食物应制作精细，使用搅拌机搅碎调匀所有食物均用；喂药时药片要研碎溶解后注入，所有给药、注食后用30 ～50 ml温开水冲洗管道1 次。造瘘管使用时间不宜太长，造瘘管老化及时予更换。严格按照护理操作规范，避免操作不当引起的脱管、断管意外。
参考文献
［1］张月华，卢少萍. 胃造瘘管饲并发症的原因分析及护理对策［J］.现代护理，2003，03（1）：192-193
［2］董春辉，马兰军，张键华，等. 卧床高龄鼻饲病人进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨［J］. 中华护理杂志，2001，36（1）：21
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