胸腹腔镜联合食管癌根治术后并发吻合口瘘的护理进展

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　　【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）06--02
　　食管癌是我国常见消化系统的恶性肿瘤，其死亡率居全球肿瘤死亡的第6位，手术是主要有效的治疗方式[1]。随着腔镜技术在临床中的广泛运用，它具有创伤小、手术时间短、出血少、术后疼痛轻及术后并发症降低等特点[2]，本文将对胸腹腔镜联合下食管癌根治术后并发吻合口瘘的原因和护理进展进行总结和分析，现综述如下：
　　1 胸腹腔镜食管癌根治术后并发吻合口瘘的原因
　　1.1 食管的肌纤维和血管具有特殊的结构特点易引起伤口处缺血
　　食管共有4层即粘膜层、粘膜下层、肌层与纤维层，肌层之外裹有薄层结缔组织，形成试管的外膜，但没有浆膜层覆盖，肌纤维呈纵行走向，易发生撕裂。且食管没有吸收及分泌功能，动脉血供贫乏，有节段性、多源性特点。术中游离太长易致吻合口缺血。
　　1.2 患者全身营养状况不良
　　食管癌患者因进行性出现进食困难，从米饭到滴水不进，易造成营养不良、低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱等，从而诱发吻合口瘘[3]。
　　1.3 吻合口局部感染引起吻合口瘘 由于食管癌术后排气时间较晚，胃肠减压不畅使消化道内压力增加[4]，术后胸膜腔压力改变，易致吻合口处膨胀或裂隙增大，内容物外溢到吻合口组织间隙，造成局部感染而继发吻合口瘘[5]。或者由于各种原因引起胃管堵塞、处理不及时，造成胃体膨胀，吻合口张力过大，导致吻合口瘘[6]。若在肠蠕动尚未恢复的情况下，而过早拔除胃管，导致胃食管内容物积聚致吻合口被动牵拉，张力增高也会影响愈合，此时如果重置胃管同样会损伤吻合口造成吻合口瘘[7]。
　　1.4 患者进食方式和方法不当也是引起吻合口瘘的主要因素 术后过早进食、进食量过多、速度过快或食物过硬粗糙，均易导致吻合口瘘。
　　1.5 患者的心理社会因素也会影响吻合口的愈合 食管癌手术创伤大，风险高，患者易出现恐惧、焦虑心理，从而造成神经、内分泌系统功能失调，免疫抑制，而发生吻合口瘘。
　　2 吻合口瘘的护理进展
　　2.1 全程个性化的心理护理有助于患者伤口愈合 食管癌手术创伤大，风险高，而胸腹腔镜下食管癌根治术是一种新术式，大多患者及家属不了解该技术，对手术以及术式产生恐惧、紧张情绪。正是这种应激反应，可抑制机体防御机制，增加术后并发症的发生。因此我们护理人员要加强与患者及家属在术前和术后的交流沟通，制定合理、个性化的心理护理方案[8]，关爱尊重患者，从而消除其紧张、焦虑、恐惧心理。
　　2.2 加强病情观察 重视患者的主诉，及时评估治疗护理的有效性，尽早发现吻合口瘘的症状[9]，吻合口瘘可分为早期（3天内）、中期（4-14天）和晚期瘘（大于14天）。对于颈部吻合口而言，术后24小时即刻除去颈部伤口辅料，是伤口暴露易于观察。故术后严密觀察体温变化及临床症状，如有无胸闷、呼吸困难、胸背部疼痛、烦躁不安等症状；胸腔闭式引流液量有无增加、颜色有无浑浊；突然出现持续高热，达39℃以上；颈部伤口红、肿、痛明显，有时可触及波动感或气体感，应高度怀疑吻合口瘘的发生，需及时报告医生并处理。
　　2.3 保持有效的胃肠减压可以减少吻合口瘘的发生 食管癌术后有效胃肠减压是吻合口愈合的一个重要环节，它能降低伤口的局部张力，改善血运循环，减少吻合口瘘的发生[10]。食管癌手术刺激使术后胸胃明显扩张，胃壁严重水肿，分泌增多，胃潴留及张力增加，造成部分胃壁血运障碍和残端缝合处张力增加，易出现穿孔和瘘；所以，在护理过程中要注意保持胃肠减压呈负压状态，妥善固定，保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、性质和量，并做好宣教，防止非计划性拔管。每2小时挤压胃管一次，若胃管不通畅，可用20～50ml无菌生理盐水低压冲洗，忌用大量生理盐水高压冲洗，以免增加吻合口张力致吻合口瘘的发生。
　　2.4 做好胸腔闭式引流的护理 患者术后6小时改为半卧位，引流管做好双固定，保持引流通畅，定时挤压防堵塞，观察水柱波动，观察并记录引流液的颜色、性质和量，指导患者有效咳嗽和深呼吸，促使引流液的排出，引流瓶高度距伤口60cm以上，防逆行感染。加强血胸的观察，特别在术后12h内，患者若有心悸、呼吸困难、血压下降、心率加快、肺呼吸音减低，引流液量每小时大于>200ml，连续3h，需及时汇报医生并处理。
　　2.5 术后早期给予营养支持 肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及各种营养素的营养方式，一般在术后2～3天从十二指肠营养管或空肠营养管注入温开水或温生理盐水，50ml/次总量控制在500ml以内[11]；24h如果无不良反应可注入米汤、菜汤、鸡汤、鱼汤、牛奶、安素等无渣的流质食物，温度控制在38℃为宜，速度不宜过快，60～80滴/min。原则为：先增加量，再增加速度，再增加浓度，由慢到快，由少到多，且取半卧位[12]。
　　2.6 加强基础护理 食管癌术后由于长期禁食，要加强口腔护理及呼吸道护理。每日用口腔护理2～4次，观察口腔、舌苔及粘膜情况，及时发现及时处理，避免经口感染。鼓励患者进行有效的咳嗽、深呼吸。这不仅能使深部痰液咳出，又能避免产生极高的胸内压，有利于吻合口的愈合。鼓励患者术后多做叩齿运动，最大限度保留咀嚼功能。颈部吻合口患者避免颈部过度牵拉，以减轻吻合口的张力。
　　3 小结
　　综上所述，胸腹腔镜联合食管癌根治术后并发吻合口瘘的诱因较多，重在预防，处理的关键是：严密观察病情，加强各管道的护理、心理护理、基础护理等各方面的护理工作，可以降低吻合口瘘的发生率，促进患者早日康复。
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