Wells评分及D-二聚体测定在高龄髋部骨折患者围术期下肢深静脉血栓预测中的应用价值

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　　[摘要]目的 探讨Wells评分及D-二聚体测定在高龄髋部骨折患者围术期下肢深静脉血栓（DVT）预测中的应用价值。方法 回顾性分析2016年1月～2017年7月我院收治的58例高龄髋部骨折患者的临床资料，按照是否发生DVT分为未发生组（36例）与发生组（22例），两组均进行Wells评分及D-二聚体测定。比较两组患者血清中D-二聚体水平以及Wells评分。结果 发生组Wells评分>1分的阳性率为86.4%，高于未发生组的5.6%，差异有统计学意义（P<0.05）;发生组患者血清中的D-二聚体阴性率为0.9%，低于未发生组的91.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 高龄髋部骨折患者围术期Wells评分及D-二聚体水平可用于下肢DVT临床诊断。
　　[关键词]骨折;围术期;D-二聚体;静脉血栓;Wells评分
　　[中图分类号] R274.12          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）2（a）-0118-03
　　[Abstract] Objective To explore the application value of Wells score and D-dimer in the prediction of perioperative deep venous thrombosis （DVT） of lower limbs in elderly patients with hip fracture. Methods A retrospective analysis was made on 58 elderly patients with hip fracture treated in our hospital from January 2016 to July 2017， they were divided into non-occurrence group （36 cases） and occurrence group （22 cases） according to whether DVT of lower extremities occurred or not， wells score and D-dimer were measured in both groups. Serum D-dimer levels and Wells scores were compared between the two groups. Results The positive rate of Wells score>1 in the occurrence group was 86.4%， which was higher than 5.6% in the non-occurrence group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The negative rate of D-dimer was 0.9% in the non-occurrence group， which was lower than 91.7% in the non-occurrence group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Perioperative Wells score， D-dimer and lower limbs of elderly patients with hip fracture can be used for DVT clinical diagnosis.
　　[Key words] Fracture; Perioperative period; D-dimer; Venous thrombosis; Wells score
　　老年髓部骨折的發病率逐年升高，因并发症发生率高而受到广泛重视，尤其是下肢深静脉血栓（DVT）以及心、脑、肺栓塞（PE）[1]。手术治疗引起的创伤刺激，导致高龄髋部骨折患者易出现血液高凝状态，使患者在术后极易形成DVT。对深静脉血栓的临床诊断一直参考影像学检查，传统的金标准是静脉造影或者彩色多普勒超声检查。作为有创检查的静脉造影，不宜作为发病率较低疾病的诊断方法，术后常规检查并不现实。本研究的目的是探讨老年髋部骨折手术前后D-二聚体水平与Wells评分的变化及其临床意义，为临床诊断与治疗提供依据，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾性分析2016年1月～2017年7月我院收治的58例高龄髋部骨折患者的临床资料，按照是否发生下肢DVT分为未发生组（36例）与发生组（22例）。未发生组中，男20例，女16例;年龄65～94岁，平均（74.76±4.55）岁。发生组中，男13例，女9例;年龄63～92岁，平均（75.63±4.28）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属均知情同意。纳入标准：参照全国高等学校教材《外科学》第8版诊断明确的老年（60岁及以上）髋部骨折，并行手术治疗者。排除标准：凝血功能障碍者;过去3个月内曾接受其他手术者;病理性骨折者;患有心血管疾病、血液疾病、肝肾疾病及其他严重疾病者。
　　1.2方法
　　回顾性分析2016年1月～2017年7月我院收治的58例高龄髋部骨折患者的临床资料，按照是否发生下肢DVT分为未发生组（36例）与发生组（22例），两组均进行Wells评分及D-二聚体测定。比较两组患者的血清中D-二聚体水平以及WeIls评分的变化。通过观察术后第1天的Wells评分;并于术后第3天，在清晨采集患者空腹状态下的静脉血，检测患者血清中D-二聚体的含量，所用仪器为意大利IL公司生产的全自动血凝仪器ACLADVANCE，用乳胶增强免疫比浊法对D-二聚体做定量分析。样品采集过程：患者需在清晨空腹采集1.8 ml静脉血，在枸橼酸钠抗凝管中以9∶1与枸橼酸钠（湖南尔康制药股份有限公司，批号：20160708）血液凝固，以3000 r/min速度离心10 min，去除血浆后检测D-二聚体浓度，D-二聚体浓度>0.5 mg/L为阳性。 　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组患者血清中D-二聚体水平以及Wells评分。①D-二聚体浓度>0.5 mg/L为阳性。②Wells评分[2]：由两名主治医师在患者围术期进行评估，若有分歧，请副高级以上医师进行判断。对于肿瘤、瘫痪或近期下肢石膏固定、近期卧床>3 d或大手术后12周内、沿深静脉走形的局部压痛、整个下肢水肿、与健侧相比，小腿肿胀>3 cm（胫骨粗隆下10 cm处测量）、既往有下肢DVT病史、凹陷性水肿（有症状腿部更严重）、有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）这些临床特征，每多1项加1分，有其他诊断（可能性大于或等于下肢DVT）者减2分。Wells评分>1分为高风险、Wells评分≤1分为低风险。
　　1.4统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 21.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者围术期Wells评分DVT阳性率的比较
　　2.2两组患者血清中D-二聚体阴性率的比较
　　3讨论
　　骨创伤常常会导致血管受损，患者出现血管损伤后，血管内的组织因子被释放并活化，与外周血中的凝血因子Ⅶ接触后，激活患者的凝血系统。若凝血系统被激活，优势更大时，纤维蛋白原会转变成为交联纤维蛋白，导致血小板数量增多以及红细胞凝聚，最终导致血栓形成[3-4]。高龄髋部骨折患者接受手术治疗时，创伤刺激会导致高龄髋部骨折患者出现血液高凝状态，使患者在术后极易形成深静脉血栓[5-6]。大多数DVT患者无明显症状，但血栓脱落随血液循环游走至肺部，可造成肺栓塞，严重威胁患者的生命安全[7-8]。以往对DVT的临床诊断一直参考影像学检查，传统的金标准是静脉造影或彩色多普勒超声检查[9]。此法为有创检查，且费用较高，有必要研究简便、快速、无创或创伤较小的检测方法，方便临床诊断。
　　DVT栓塞的血浆D-二聚体水平显著升高。D-二聚体是血液凝固和分解过程的副产品，可以通过血液样本分析进行测量。许多血小板通过D-二聚体连同其他物质（如纤维蛋白）结合在一起形成凝块。作為身体愈合过程的一部分，形成的凝块几乎刚形成就开始分解，当凝血键断裂时，D-二聚体与血小板分离。D-二聚体水平的上升意味着循环系统中血凝块的形成，可以作为急性血栓形成的敏感但不具特异性的标记物，同时也是体内凝血能力与纤维溶解酶活性增强的关键标志物[10-11]。
　　有研究显示，所有DVT患者的血浆D-二聚体浓度显著高于正常人[12-13]。需要注意的是，机体的病变和疾病（比如大手术、组织感染坏死、肿瘤等）都对凝血系统有一定的影响。这些疾病也会使血浆D-二聚体水平升高，故仅仅根据血浆D-二聚体水平无法确诊静脉血栓栓塞。血浆D-二聚体检测的临床诊断意义仅仅是其阴性结果可用于排除静脉血栓栓塞，且阴性结果排除静脉血栓栓塞的准确率超过了98%[14]，阴性结果患者已无需再做影像检查，使患者支付的医疗费用减少。但血浆D-二聚体阴性对发生于双下肢远端小静脉的血栓无诊断意义。本研究结果显示，发生组患者血清中的D-二聚体阴性率为0.9%，低于未发生组的91.7%，差异有统计学意义（P<0.05），与前面研究结果一致。Wells评分是目前帮助临床医生诊断DVT最流行的评分系统，简单易行，不需要其他静脉系统的辅助检查[15]。本研究显示，发生组Wells评分>1分的阳性率为86.4%，高于未发生组的5.6%，差异有统计学意义（P<0.05），提示Wells评分>1分意味着较高的DVT发生风险。
　　综上所述，D-二聚体检测和Wells评分应用于临床检查能大幅度节省治疗成本，减轻患者经济负担，值得在临床推广，但具体的诊断标准有待进一步研究。
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　　（收稿日期：2018-08-21  本文编辑：刘克明）
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