2014~2016年崇左市细菌耐药监测分析

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　　[摘要] 目的 了解崇左市病原菌分布及耐藥情况，掌握该区域细菌耐药变迁形势，为抗菌药的合理应用提供依据。方法 统计分析崇左市辖区的七家综合性医院2014～2016年临床分离菌构成及细菌耐药情况。共收集病原微生物标本172 367份，分离出细菌18 256株。采用纸片法或最小抑菌浓度（MIC）法测定抗菌药的敏感性，试验标准与判定标准按各年的美国临床和实验室标准协会（CLSI）标准，用WHONET5.6软件对数据进行统计分析。 结果 崇左地区3年临床分离病原菌中革兰阳性菌占24.3%，革兰阴性菌占75.7%。2014～2016年分离病原菌中排在首位的革兰阳性菌均为金黄色葡萄球菌，第二位的均为表皮葡萄球菌;分离病原菌中革兰阴性菌排在前五位的依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阳沟杆菌。2014～2016年崇左市甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率依次为：18.3%、24.9%、26.0%，万古霉素耐药粪肠球菌检出率依次为：2.8%、0.0%、0.0%，未检出万古霉素耐药的屎肠球菌。2014～2016年，青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）和红霉素耐药肺炎链球菌（ERSP）检出率分别为：67.6%、68.9%、68.2%和92.3%、96.5%、94.4%。对第三代头孢菌素、碳青霉烯类和喹诺酮类耐药的大肠埃希菌检出率分别为：51.1%、47.8%、45.2%;0.9%、0.7%、0.4%和42.2%、44.6%、40.9%。对第三代头孢菌素和碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌检出率分别为：31.0%、26.6%、23.6%和0.7%、2.0%、1.8%。对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌检出率分别为：6.5%、14.4%、11.9%和25.4%、42.3%、38.6%。 结论 崇左市细菌耐药性严重，2014～2016年MRSA检出率呈逐年上升趋势，PRSP检出率远高于广西和全国平均水平，碳青霉烯类抗菌药的耐药率升高较快，应加强抗菌药应用管理和细菌耐药监测。
　　[关键词] 细菌耐药监测;耐药率;抗菌药物
　　[中图分类号] R446.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（a）-0028-05
　　[Abstract] Objective To understand the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in Chongzuo City， and to grasp the situation of bacterial resistance change in this region， and provide a basis for the rational application of antibacterial drugs. Methods Data of clinical isolation pathogenic bacteria composition and drug resistance in 7 general hospitals from 2014 to 2016 were analysed. A total of 172 367 samples of pathogenic microorganisms were collected， in which 18 256 strains of bacteria were isolated. The paper method or minimal inhibitory concentration （MIC）. method were used to determine the sensitivity of antibiotics. The test and judgment standards were applied according to the Clinical & Laboratory Standards Institute （CLSI） standards of each year. WHONET5.6 software was used for statistical analysis of data. Results From 2014 to 2016， Gram-positive bacteria accounted for 24.3% and Gram-negative bacteria 75.7% of clinical isolates pathogenic bacteria in Chongzuo area. The Gram-positine Racteria ranked first in the isolated pathogens from 2014 to 2016 were Staphylococcus aures， and the second were Staphlococcus epidermidis; the Gram-negatiue becteria in the isolated pathogens ranked in the top five were Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii， Enterobacter cloacea. From 2014 to 2016， the detection rates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） were 18.3%， 24.9%， 26.0% respectively， vancomycin-resistant Enterococcus faecalis were 2.8%， 0.0%， 0.0% respectively， and vancomycin-resistant Enterococcus faecium was not detected. From 2014 to 2016， the detection rates of penicillin- resistant Streptococcus pneumoniae （PRSP） and erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae （ERSP） were 67.6%， 68.9%， 68.2% and 92.3%， 96.5% 94.4%， respectively. The third generation of cephalosporins-， carbapenems- and quinolones-resistant Escherichia coli were 51.1%， 47.8%4， 5.2%; 0.9%， 0.7%， 0.4%; and 42.2%， 44.6%， 40.9%， respectively. The resistant rates of Klebsiella pneumoniae to the third generation of cephalosporins were 31.0%， 26.6%， 23.6%， and Klebsiella pneumoniae to carbapenems were 0.7%， 2.0%， 1.8%. The detection rates of carbapenems-resistant Pseudomonas aeruginosa and carbapenems-resistant Acinetobacter baumannii were 6.5%， 14.4%， 11.9% and 25.4%， 42.3%， 38.6% respectively. Conclusion It is serious of bacteria resistant to antibiotics in Chongzuo City. From 2014 to 2016， the detection rate of MRSA shows an increase trend， PRSP was higher than the average levels of Guangxi and China， and the drug resistance rate of carbapenems increased rapidly. Management of antimicrobial application and monitoring of bacterial resistance should be strengthened. 　　[Key words] Surveillance of bacterial resistance; Drug resistance rate; Antibiotics
　　随着抗菌药物在临床广泛使用，细菌耐药日益严重。细菌耐药已成为全球公共健康领域的一项重大挑战，如不加强抗菌药物临床应用的管理，将有可能使原本有效的抗菌药物失效。更可怕的是，多重耐药菌的产生导致临床无药可用[1]。为了解崇左市细菌耐药情况，本研究对该地区2014～2016年细菌药敏试验结果数据进行汇总分析，了解临床分离菌构成及细菌耐药情况，掌握该区域近年来的细菌耐药变迁形势，以期为该区域合理使用抗菌药物提供数据支持。
　　1 材料与方法
　　1.1 细菌来源
　　选取崇左市辖区6家二级及1家三级综合性医院2014～2016年门诊和住院患者临床172 367份标本中分离的病原菌。其中痰标本47 677份、血液38 919份、咽拭子30 579份、分泌物21 629份、尿液11 426份、粪便11 426份、胸水5141份、阴道分泌物2481份、纤支镜肺泡灌洗物1475份、脑脊液1303份、腹水677份、前列腺液282份、胆汁179份、组织脱落物42份、其他1305份，排除同一患者相同部位的重复菌株，排除真菌及厌氧菌。
　　1.2 细菌鉴定
　　采用VITEK系统、ATB系统、珠海迪尔系统、珠海美华系统、合肥恒星系统等或手工方法进行细菌鉴定。
　　1.3 药敏测定
　　最小抑菌浓度（MIC）法：采用VITEK系统、ATB系统、珠海迪尔系统、珠海美华系统、合肥恒星系统进行MIC的测定。
　　药敏纸片法：采用纸片扩散法为主（K-B法），药敏纸片使用Oxoid公司生产的商品，普通细菌药敏试验使用M-H琼脂，肺炎链球菌及β-溶血链球菌使用5%羊血M-H琼脂培养基。
　　1.4 质量控制
　　质控按美国临床实验室标准化协会（CLSI）要求进行质量控制。质控菌株包括：金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎链球菌ATCC49619、大肠埃希菌AT CC25922、肺炎克雷伯菌ATTCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853。质控结果均符合各年CLSI规定。
　　1.5 药敏结果的判断和数据分析
　　试验标准与判定标准按各年的CLSI标准，采用WHONET5.6软件对数据进行统计分析，计数资料用率表示。
　　2 结果
　　2.1 临床感染病例病原菌分离情况及分布
　　2.1.1 临床病原菌分离情况  2014～2016年全市7家医院共收集到门诊和住院病原微生物标本172 367份，分离出细菌18 256株，阳性率为10.6%;其中革兰阳性菌4429株，占分离细菌总株数的24.3%，革兰阴性菌13 827株，占分离细菌总株数的75.7%。見表1。
　　2.1.2 分离病原菌中排前五位的革兰阳性菌  2014～2016年分离病原菌中排在首位的革兰阳性菌均为金黄色葡萄球菌，排在第二位的均为表皮葡萄球菌。见表2。
　　2.1.3 分离病原菌中排前五位的革兰阴性菌  2014～2016年革兰阴性菌排在五位的分离病原菌依次为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟杆菌。见表3。
　　2.2 临床常见革兰阳性菌的耐药情况
　　2.2.1 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）检出情况  2014～2016年崇左市辖区MRSA检出率呈增长趋势。见表4。
　　2.2.2 万古霉素耐药的粪肠球菌和屎肠球菌检出情况 2014～2016年崇左市万古霉素耐药的粪肠球菌和屎肠球菌检出率均较低。见表5。
　　2.2.3 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）和红霉素耐药肺炎链球菌（ERSP）检出情况  按非脑膜炎（静脉）折点统计，2014～2016年崇左市PRSP和ERSP检出率均较高。见表6。
　　2.3 临床常见革兰阴性菌的耐药情况
　　2.3.1 大肠埃希菌对第三代头孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类的耐药情况
　　对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任意一种药物耐药，对碳青霉烯类耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任意一种药物耐药，对喹诺酮类药物耐药是指对左氧氟沙星或环丙沙星任意一种药物耐药（下同）。大肠埃希菌对第三代头孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类的耐药情况呈逐年降低趋势。见表7。
　　2.3.2 肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素和碳青霉烯类药物的耐药情况  2014～2016年，肺炎克雷伯菌对三代头孢菌素全市耐药率呈下降趋势，而对碳青霉烯类药物全市耐药率在2015年上升较多，2016年有所下降。见表8。
　　和碳青霉烯类药物的耐药情况
　　2.3.3 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率  铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率均在2015年上升明显，而2016年有所下降。见表9。
　　3 讨论
　　MRSA感染可引起肺炎、菌血症、心内膜炎等疾病，严重威胁儿童健康[2]。MRSA是医院感染的重要病原菌之一，其耐药机制主要是通过产生β-内酰胺酶，进而破坏具有β-内酰胺结构的抗菌药物，故而其对多种临床常用抗菌药物耐药[3-7]。虽然本研究中2014～2016年崇左市MRSA检出率均低于同年广西全区（31.8%、28.1%、34.5%）和全国（36.0%、35.8%、34.4%）的平均水平[8-10]，但是其检出率呈逐年上升的趋势。MRSA体外存活时间长，极易通过直接或者间接医院内或者社区内MRSA定植者而传播[11]。因此，应该采取有效措施，如加强院内感染的预防及控制，规范使用抗菌药物等抑制MRSA的进一步耐药[12-14]。 　　肺炎鏈球菌感染主要发生在2岁以下儿童和65岁以上的老人[15]，是儿童肺炎、脑膜炎、中耳炎等疾病的首要病原菌[16]，也是成人和老年人社区获得性肺炎的主要病原体[17]。本研究发现崇左市ERSP检出率较高，与同年份广西全区（92.7%、91.4%、94.8%）和全国（94.0%、91.5%、94.4%）的平均水平[2-4]基本相似。而PRSP检出率远高于同年份广西全区（2.0%、1.8%、2.8%）和全国（4.3%、4.2%、3.9%）的平均水平[2-4]。2000年以后，随着青霉素的使用不断增多，在很多亚洲国家，肺炎链球菌对青霉素的耐药率上升明显[18]。2003年，第4届抗微生物制剂及耐药国际论坛的数据[19]表明，越南是全球范围内PRSP发生率较高的国家（发生率达90%）。崇左市辖区的宁明、龙州、大新、凭祥等县市与越南接壤，人员往来较为密切，致使耐药菌传播，这可能是本研究中PRSP检出率较高的原因之一。因此，除了严格按照药敏实验结果用药外，接种疫苗预防耐药菌的进一步传播应该是崇左市控制肺炎链球菌耐药的重要手段[20-21]。
　　本研究2014～2016年崇左市革兰阴性菌的耐药水平均低于同年广西全区和全国的平均水平[2-4]。大多数细菌耐药情况都是呈逐年递减的趋势。值得注意的是，碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌的检出率上升较快。这可能与各县市近年来陆续成立ICU，收治危重症及严重感染的患者不断地增多，碳青霉烯类抗菌药物的使用量倍增有关。碳青霉烯类抗菌药物具有抗菌谱广，抗菌活性强等特点，是治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一，同时也是容易出现滥用的抗生素之一[22-24]。近年来革兰阴性菌对碳青霉烯类的耐药率不断增加，一旦细菌对碳青霉烯类耐药，将很难有更好或效果相当的抗菌药来对抗细菌[25-26]。因此，应该严格按适应症使用碳青霉烯类药物，同时采取有效的感染控制措施防止耐药菌在病房中传播。
　　崇左市地处偏远地区，抗菌药物应用水平较低，但可能由于对抗菌药的认识水平低和应用管理比较薄弱等原因，也容易存在比较严重的不规范用药及滥用情况。随着抗菌药物临床应用管理的加强，部分常用抗菌药物耐药菌检出率有下降趋势。本研究发现，2014年～2016年崇左市MRSA检出率呈逐年上升趋势，PRSP检出率远高于广西及全国平均水平[2-4]，碳青霉烯类抗菌药的耐药率升高较快。这些问题应该引起重视，需进一步加强抗菌药管理，同时加强细菌耐药监测工作。
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　　（收稿日期：2018-12-27  本文编辑：王   蕾）
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